Drogsociologi.se

Det var länge sedan jag skrev ett inlägg här och det beror främst på att jag har förberett mig inför det seminarium som jag kommer att delta i under Almedalsveckan. Flera månaders arbete med en pilotstudie om individualisering av läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) resulterar nu i att Björn Johnson, Leili Laanemets och jag presenterar studien som har undersökt möjligheter och svårigheter när det kommer till att individanpassa denna vårdform. I forskarlaget har även Eva-Malin Antoniusson ingått och vi har genomfört kvalitativa intervjuer med personal och patienter/brukare på tio olika behandlingsprogram i Skåne.

Vi har fått fram en hel del intressanta och viktiga resultat som vi nu alltså kommer att presentera under ett seminarium på torsdag. Om du befinner dig i Visby under veckan så kom gärna och lyssna på oss och en rad intressanta namn inom området. Dessutom finns Maria Abrahamsson, riksdagsledamot för Moderaterna och Christer Engelhardt, riksdagsledamot för Socialdemokraterna, på plats för presentera sina åsikter om det vi har kommit fram till i studien.

Annars kommer jag nog ha tid att gå på några narkotikapolitiska seminarier som jag ska försöka att rapportera om här på bloggen. Men som sagt, du som har möjlighet att närvara – titta in på Kårhuset Rindi på Tage Cervins gata 1, mellan 9:30 till 12:00.

Mer info:

Olikheter som berikar – Möjligheter och hinder för individbaserad vård av heroinister

Arrangör: Malmö Högskola i samarbete med Reckitt Benckiser Pharmaceuticals

Dag: 7/7 2011 09:30 – 12:00

Typ av evenemang: Seminarium

Ämnesområde: Vård och omsorg

Språk: Svenska

Plats: Kårhuset Rindi, Tage Cervins gata 1

Sammanfattning: Vid seminariet presenteras studien ”Olikheter som berikar – möjligheter och hinder för individbaserad vård av heroinister”. Läkemedelsassisterad behandling har blivit en av de vanligaste behandlingsformerna vid opiatberoende. Hur ser möjligheterna för en fortsatt human och effektiv narkomanvård ut?

Beskrivning: Vid seminariet presenteras studien ”Olikheter som berikar – möjligheter och hinder för individbaserad vård av heroinister”. Läkemedelsassisterad behandling har blivit en av de vanligaste behandlingsformerna vid opiatberoende. Hur ser möjligheterna för en fortsatt human och effektiv narkomanvård ut? Hur länge ska vi tillåta att människor dör i köerna för att få behandling? Är kraven för att ingå i behandling verkligen rimliga? Är det verkligen rimligt att kasta ut missbrukare ur en livsuppehållande behandling? Är det inte dags att forskningsresultaten kring vad som faktiskt fungerar inom narkomanvården får ett större genomslag på utformandet av politiken? Vi har bjudit in en panel bestående av forskare och politiker till ett samtal kring dessa och andra frågeställningar.

Medverkande: Maria Abrahamsson, riksdagsledamot, Moderaterna. Christer Engelhardt, riksdagsledamot, Socialdemokraterna. Mikael Johansson, ordförande, Brukarföreningen Skåne. Johan Kakko, forskare/författare. Björn Johnson, forskare, Malmö Högskola. Leili Laanemets, forskare, Lunds Universitet. Johan Nordgren, forskare, Lunds Universitet. Björn Fries, fd narkotikasamordnare. Lars Håkan Nilsson, Medicinskt ansvarig, Kriminalvården.

Det sista föredraget som hölls under Svenska brukarföreningens seminarium som jag kommer att skriva om är det som Mariam Claeson från Världsbanken höll. Hon är programkoordinator för Världsbankens olika projekt för att hindra spridningen av HIV/AIDS i Sydasien (AIDS in the South Asia Region) och gick igenom situationen angående harm reduction i en hel rad sydasiatiska länder. Jag hade faktiskt ingen aning om att Världsbanken var så pass drivande i att implementera skadereducerande åtgärder i de så kallade utvecklingsländerna. För de som från ett vänsterperspektiv (läs gråsossar) vill kritisera de ”drogliberala” skadereduceringsförespråkarna öppnar detta så klart för ytterligare kritik av vad man möjligtvis skulle kunna beskriva som Världsbankens ganska extrema nyliberala ekonomiska program som drivs igenom via indirekta hot om sanktioner.

Men Världsbanken finansierar alltså skadereduceringsinitiativ i utvecklingsländer även om Claeson förtydligade att man är ute efter att skapa en balans mellan att minska efterfrågan och produktionen av droger, men även införa harm reduction eftersom detta anses vara best practice och mest kostnadseffektivt i arbetet med att förhindra spridningen av HIV. I detta ingår en satsning på att stödja sprutbytesprogram, underhållsbehandling och att tackla det stigma som är förknippat med missbruk, bland annat genom så kallat kamratstöd eller peer support. Claeson var själv lite förvånad över att PEPFAR har kommit till slutsatsen att harm reduction ska vara ”core practice” när det gäller arbetet emot HIV, vilket kanske kan ses som ett ideologiskt skifte (minns PEPFAR:s motstånd mot utdelning av kondomer till exempel).

Hon beskrev situationen i Iran, som trots ett väldigt religiöst och konservativt betonat samhälle har genomfört betydande insatser med skadereducering, genom att använda triangular clinics, ofta så kallade ”street based drop in centres”. Triangular clinics innebär att man fokuserar på tre områden, harm reduction, sexuellt överförbara sjukdomar och HIV-prevention. Att använda sig av lågtröskelprogram i drop-in-stil är helt nödvändigt eftersom de som är beroende och har problem med sitt narkotikabruk på grund av stigma inte kommer till reguljära sjukhus med behandlingsalternativ för narkomaner. En anledning till att Iran har lyckats ganska väl med dessa insatser är tydligen att det civila samhället har tryckt på för insatserna och att debatten har varit relativt välinformerad. Detta har inneburit att Iran ofta hålls fram som ett lärorikt exempel på hur man i denna region på ett effektivt sätt kan minska spridningen av HIV och andra infektioner och sjukdomar som missbrukare är extra riskutsatta för.

Överlag ser det ganska hoppingivande ut i Sydasien när det gäller implementeringen av skadereducerande åtgärder. I Malaysia har man startat frivillig underhållsbehandling med metadon och erbjuder sprutbyte och delar ut gratis kondomer och Indien kommer upp till en täckning av 35 procents användning av rena sprutor vid injektionsmissbruk, som såklart inte är bra nog men ett steg i rätt riktning. I Bangladesh var man tidigt ute med sprutbytesprogram, men det har förekommit en del polistrakasserier som har försvårat utvecklingen.

Framförallt arbetar Världsbanken med att stödja brukarföreningar som totalt sett spelar en stor roll i arbetet för att föra ut skadereducering, men det handlar även om kartläggning, konsultation och så kallad ”peer education”. Just kartläggningen betonade Claeson och förde fram slagordet ”know your epidemic, tailor the response” som innebär att kunskapen om hur situationen ser ut i en viss kontext och på en specifik plats är viktig, just för att man ska kunna bedöma vilka insatser som är mest kostnadseffektiva och som man kan förvänta sig bäst resultat av.

Det var en intressant föreläsning som gav många nya tankar kring policy och skademinskningsåtgärder. Till exempel hur det kan komma sig att många länder som vi i ”Väst” ser som ekonomiskt underutvecklade i vissa aspekter har kommit mycket längre än man gjort i till exempel Sverige. En anledning kan väl vara just att Världsbanken plöjer in en massa pengar till dessa brukargrupper och program i regionen. Men kanske också för att den största delen av missbrukare troligtvis befinner sig i en så otroligt utsatt situation som tillsammans med begränsade möjligheter till utbildning generellt och i just dessa frågor (om risker för sexuellt överförbara sjukdomar osv) gör att man måste ta till dessa åtgärder för att hindra eller begränsa epidemier.

Rent spontant upplevde jag en viss förvåning över att länder som kan ha ganska konservativt och religiöst influerade styrande institutioner har accepterat eller har börjat acceptera skademinskande insatser med grund i ganska ”västerländska” metoder (vissa inslag av harm reduction har till exempel förkastats i Iran på grund av rykten om att dessa vore en del av den amerikanska imperialismen). Men å andra sidan så kan man ju i alla fall tänka sig att det vore svårt för fattiga regioner i dessa generellt sett fattiga länder att säga nej när Världsbanken erbjuder sig att finansiera behövd vård (jag låter det vara osagt om denna finansiering kommer med ett bakomliggande krav på att liberalisera ekonomin och öppna upp landet för västerländsk export).

Mycket statistik blev det när Dagmar Hedrich ”senior scientific analyst” på EMCDDA föreläste på Svenska brukarföreningens seminarium om de olika skadereduceringsåtgärder som har implementerats inom EU och Norge .

Utvecklingen av harm reduction började ta fart under 1980- och 90-talen, främst som ett svar på den folkhälsokris som man upplevde i och med att HIV fick en större spridning och att verktyg för att kunna upptäcka viruset blev allmänt använda. Skadereducerande åtgärder har därefter vuxit i omfång och har även integrerats i någon sträckning i alla EU-medlemsländer, en viktig grundbult i detta fall har varit EU Council recommendation on the prevention and reduction of health-related harm associated with drug dependence som antogs i juni 2003.

Mycket fokus under föreläsningen låg på olika insatser för att minska skadorna av opioidmissbruk, 2008 fanns det ungefär 660 000 användare i behandling inom EU, oftast i öppenvård, men till viss del även inom slutenvård. Första insatsen Hedrich tog upp var sprutbyte och hon påpekar att de sprutor som finns i EMCDDA:s statistik endast omfattar fritt utdelade sprutor och inte de som köps i de länder som tillåter försäljning av sprutor och nålar på apotek. Positivt är dock att en-mot-en-byte är ganska ovanligt, de flesta kliniker som delar ut sprutor har ingen policy om att man till exempel inte skulle få sprutor om man inte själv kommer in med en.

Detta är också positivt i den bemärkelsen att man då kan ge ett större antal sprutor och utrustning till en person som sedan kan sprida dessa rena verktyg vidare till andra människor som kan vara svåra att nå för klinikerna. Detta kallas Peer Delivered Syringe Exchange, något som bland annat har utvärderats i New York. Överlag tycker jag att det ser hyfsat optimistiskt ut för sprutbytesprogrammen i Europa även om det finns en hel del undantag i mindre utvecklande länder och så klart Sverige och Stockholm (där det ju dock även görs framsteg för att implementera program).

En annan skadereduceringsåtgärd är så kallade drug consumption rooms eller injektionsrum på svenska. Det finns ett 90-tal sådana inom EU, främst på de platser som har en väl synlig och problematisk öppen drogscen, ofta kan det vara vissa platser som drar till sig hemlösa personer och injicerande missbrukare i det urbana rummet trots att man har implementerat övriga skadereduceringsåtgärder. Bakgrunden till att man använder sig av denna metodik kan vara att man är mån om den allmänna säkerheten (”public safety concerns”). Heidrich påpekade även i relation till frågan om dessa insatser vore drogliberala på något sätt att bakgrunden till injektionsrum ofta kan vara konservativa i och med att man till exempel kan vilja få bort det synliga missbruket i stadsbilden, till exempel för att de turister som kan komma till en stad inte ska ”behöva se” hemlösa, missbrukare eller använda och blodiga sprutor slängda på marken.

Injektionsrum i Frankfurt

Men för de som är kritiska till just denna typ av insats är det viktigt att påpeka att dessa kliniker inte är isolerade från övriga insatser för att försöka göra något åt det problematiska bruket. En viktig poäng med injektionsrummen är att man på grund av deras lågtröskelfokus kan komma i kontakt med de grupper av missbrukare som annars är svåra att nå ut till och att man då kan hänvisa dessa till behandlingar eller kunna erbjuda testning av HIV och Hepatit C. Hedrich påpekade att de vetenskapliga bevisen för att detta är en effektiv insats för minska hälsorisker inom specifika grupper av missbrukare är starka men att det måste finnas ett lokalt konsensus för insatserna. Det har förekommit fall då polisen har hårdbevakat dessa injektionsrum med det enda syftet att kunna arrestera missbrukare.

När det gäller heroinförkrivning, det som kallas heroin-assisted treatment så påpekade Hedrich att detta faktiskt inte är någonting nytt, även om det ofta låter som det i debatten om denna mycket omtalade och kritiserade insats. Man ska komma ihåg att heroin historiskt sett skrevs ut under stora delar av 18- och 1900-talen utan någon direkt övervakning av hur patienterna använde läkemedlet. Tänk till exempel på den kända reklambilden från läkemedelsföretaget Bayer där heroin och aspirin förekommer. Detta ska dock inte tolkas som att denna förskrivning var oproblematisk utan mer som ett faktum att förskrivning av heroin har används tidigare.

Inom EU finns det runt 2600 patienter som får heroin förskrivet men dessa är oftast de mest problematiska och terapiresistenta patienterna och det är alltså inte tal om någon form av förstahandsval av behandling (first line treatment). Med denna insats försöker man begränsa användningen av orena gatudroger och nytt för mig var att det ofta sätts in i kombination med metadonbehandling, att man till exempel kan få en dos metadon för att klara sin abstinens över natten.

Det var heroinförskrivningen som fick mest ”kritik” från åhörarna och någon undrade varför man ens talar om denna insats i Sverige, då man hävdar att situationen inte är så katastrofal som den kan vara i andra länder och främst storstäder som Köpenhamn eller Amsterdam. Jag tycker att det är en mycket berättigad fråga eftersom det kan vara problematisk att bedöma situationen för de injicerande missbrukarna i en specifik lokalitet och kunna avgöra när det har gått ”så pass långt” att denna insats är berättigad. Men som Hedrich påpekar så är denna insats ämnad för en specifik grupp av extremt terapiresistenta patienter eller brukare som gör att det finns hälsomässiga vinster att se om man börjar erbjuda heroinförskrivning. Men som många andra i Sverige ser jag inte heroinförskrivning som något tilltalande alternativ i dagsläget, viktigare då är att förbättra befintliga behandlingar och att de som vill ha underhållsbehandling ska få det så snabbt som möjligt och inte behöva stå i månadslånga köer.

En annan punkt som togs upp var underhållsbehandling för opiatberoende personer i fängelser. Vi kan se att det finns en specifikt hög risk för överdosering efter att man har frigivits efter en fängelsevistelse som troligtvis kan minskas om det erbjuds underhållsbehandling. De positiva aspekterna är på många sätt liknande de man kan se i övriga samhället om man använder sig av underhållsbehandling, som att man kan reducera vissa typer av riskbeteenden och liknande. Här kan det dock finnas vissa skillnader som är betydande mellan olika europeiska länder eftersom kriminalvården ser så olika ut, man kan tänka sig att möjligheterna till att fortsätta ett injektionsmissbruk kanske kan vara något mer förekommande i fängelser i mindre ekonomisk utvecklade länder i Europa än andra.

I Sverige har dock inte utvecklingen av underhållsbehandling varit särskilt omfattande (det samma gäller USA), det är bara ett fåtal fängelser som erbjuder den vilket är problematiskt eftersom de intagna som har ett opiodmissbruk eller beroende borde ha samma rätt till sjukvård som övriga intagna. Jag vet att det finns personer som har varit inskrivna på underhållsbehandling men som sedan har blivit dömda till fängelse och där inte fått fortsätta behandlingen och mer eller mindre får klara sig bäst det går, en situation som enligt mig är under all kritik.

Med sig hade Hedrich även en hel massa publikationer från EMCDDA som verkar väldigt intressanta, speciellt den serie som kallas EMCDDA monographs, dessa finns att ladda ner från organisationens webbplats eller kan beställas från EU:s bokhandel. Dessutom tipsade hon om en ny portal, Best practice portal, som samlat all information de tillhandahåller om så kallad best practice som verkar vara en guldgruva av information om evidensbaserade åtgärder, behandlingar och harm reduction.

Första föredraget på Svenska Brukarföreningens konferens höll Leif Grönbladh, programchef vid Akademiska sjukhusets beroendeklinik vid Ulleråker. Hans doktorsavhandling, A National Swedish Methadone Program 1966-1989, finns att ladda ner här.

Till att börja med så gav han en kortare historisk överblick över hur behandlingen av heroinister har sett ut förr och nämnde förutom de kända studierna och försöken av Dole, Nyswander och Kreek två andra viktiga studier som jag inte hade koll på sedan innan. Dessa är MJ Pescors studie A statistical analysis of the clinical records of hospitalized drug addicts från 1943 (som inte verkar vara lätt att få tag på online) och George Vaillants från 1973, som efter 20 år följde upp 100 narkomaner från New York som varit inskrivna vid The Narcotic Farm i Lexington. Denna studie, bekvämt benämnd A 20-Year Follow-Up of New York Narcotic Addicts kan man hitta i Archives of General Psychiatry om man sitter på ett universitetsnät och kan kanske ge en intressant historisk inblick i den amerikanska narkomanvården.

Men det var alltså i och med Vincent Dole, Marie Nyswander och deras assistent Mary Jeanne Kreeks arbeten som opiatberoende alltmer började ses som en sjukdom vid mitten av 1960-talet och man förordade en kombination av psykosocial behandling och medicinsk sådan. I Sverige var det Lars Gunne som var pionjär, och som introducerade underhållsbehandling med metadon 1966 efter ett besök hos Dole och Nyswander i New York. Detta innebar att Sverige som land blev först i Europa att införa denna behandling som dock var kontroversiell och som har fortsatt att vara det än i dag, även om behandlingsformen i dag i alla fall är accepterad. Som Grönbladh nämnde så har dock ökningstakten varit den lägsta i Europa under en viss tid, något som säkert har en hel del att göra med Socialstyrelsens begränsningar för hur många patienter i landet som fick gå i underhållsbehandling.

Dole, Nyswander och Kreek

Grönbladh tog även upp den debatt som drevs i pressen under den första tiden då behandlingen bedrevs och utvärderades vetenskapligt, P.O. Enquist  kritiserade den studie som gjordes då man använde en placebogrupp som följdaktligen såg en markant ökning i dödlighet i denna grupp. Grönbladh ansåg även att det var oerhört svårt att komma till tals i debatten och beskrev hur han och hans kollegor skrev svar på svar på olika inlägg och fick som svar från tidningsredaktionerna att debatten var avslutad.

Något som påpekades av många föredragshållare på konferensen (inklusive Gerhard Larsson) var fenomenet med samsjuklighet, det vill säga att en stor andel av de som vårdas för opioidberoende även har en psykiatrisk diagnos. Detta innebär att individer i denna grupp riskerar att få fel vård och det är även denna grupp som vanligtvis svarar sämst på behandlingen och riskerar att skrivas ut från programmen. Själva utskrivningen från behandlingsprogrammen var även det något som återkom och Grönbladh talade starkt för att fler borde gå in i underhållsbehandling och inte skrivas ut eftersom detta innebär stora risker, bland annat eftersom man vid utskrivning och nertrappning av medicineringen löper större risk att överdosera heroin som man fått tag på via gatumarknaden. Mycket riktigt påpekade han att de som skrivs ut har samma dödlighet över tid som de som förblir obehandlade. Detta tycker jag är ett självklart fall där man borde diskutera de moraliska knepigheterna med att skriva ut människor i behandling eftersom man då utsätter dessa patienter för en ökad risk för irreversibla skador och överdosering med dödlig utgång.

Nytt för mig i det som Grönbladh tog upp var den grupp som han kallar smärtpatienter, människor som på grund av kronisk smärta efter skador eller operationer blivit beroende av opioider som morfin och liknanade. Han hävdar att denna grupp ofta stigmatiseras inom vården och kan behandlas genom att man avgiftar dem från aktuell smärtlindrande medicinering och skriver in dem i underhållsbehandling med metadon. Men detta förfarande har sin problematik eftersom dessa patienter ofta inte ser sig själva som narkomaner eller missbrukare och inte vill förknippas med denna värld och gå och hämta metadon på en enhet där det finns människor med en kriminell bakgrund. Hur som helst så framstår denna grupp som understuderad och det verkar behövas mer forskning och kanske framförallt utarbetas bättre behandlingsmetoder som är anpassad till gruppens situation.

Så Grönbladhs slutsatser och förslag till en förbättrad vård med underhållsbehandling som bas blir att fler ska in i behandling och att man måste göra sitt yttersta för att öka kvarstannandet eller retentionen i behandlingprogrammen. En pusselbit i detta kan vara att lägga mer fokus på kontaktpersonskapets viktiga funktion för att skapa en behandlingsallians som kan agera grundbult i behandlingsarbetet. Dessutom vill han införa ett slags kvalitetsregister som ska möjliggöra jämförelser mellan olika behandlingar för att kunna se vilka metoder som fungerar bra och vilja som fungerar sämre.

Igår var jag på Svenska brukarföreningens fullspäckade seminarium i Stockholm som jag vänligt nog hade fått en fribiljett till. Det var en lång dag med många föreläsningar som jag tycker hade en bra spännvidd, även om såklart mycket handlade om beroendevården och missbruksutredningen som Gerhard Larsson som bekant överlämnade igår (pressmeddelande). Larsson och utredande kollegor fick ju även mottaga brukarvänpriset, säkerligen ett ”smart” val för att ytterligare öka chanserna till att utredningen uppmärksammas och får åtminstone ett debattmässigt genomslag.

Jag har tyvärr inte hunnit läsa igenom mycket av utredningen, men det som Larsson presenterade under sin föreläsning på seminariet var stundom riktigt intressant. Jag blev positivt överraskad över att man fokuserar så mycket på att stärka individens ställning, det vill säga för de som befinner sig i behandling eller är på väg in i sådan. Den förstärkta vårdgarantin som ska innefatta ett 30 dagars minimum innan vårdinsatser ska vara igång ser jag som positivt och kanske kan man tala om ett slags paradigmskifte i det att brukarperspektivet föreslås lagregleras.

Annars har det i kommentarer talats mycket om huvudmannaskapet för vården och en del var besvikna över att man inte tog hela steget ut och föreslog en enskild huvudman. Jag är dock inte påläst nog angående vad detta kommer få för konsekvenser och lämnar andra till att kommentera detta (läs till exempel Magnus Callmyrs och  Björn Johnsons inlägg i frågan).

Att utredningen även trycker på för att behandlingshem måste auktoriseras, till exempel utifrån en utvärderad och beprövad metodik ser jag som positivt (med tanke på att det finns en hel del tvivelaktiga behandlingsprogram i Sverige). Även att man påpekar att mer pluralism i vården vore att önska är bra, speciellt med tanke på att 12-stegsmodellen är så extremt stark just i Sverige. Larsson talade även mycket om hur viktigt det är att producera och föra ut ny och väl genomförd vetenskaplig forskning inom de utvärderade områdena. Bland annat vill man skapa nya multidisciplinära centra för forskning och dessutom öka kompetensen bland de som arbetar med behandling, till exempel genom att beroendekunskap ska införas (eller utökas) inom allmänläkarutbildningarna.

När det gäller underhållsbehandling för heroinister så kom flera intressanta förslag, bland annat att man borde utöka den ganska magra underhållsbehandling som finns inom kriminalvården och man påpekar till exempel att utskrivningen från behandlingsprogrammen är för tuff. Dagens spärrtid på 3 månader vid utskrivning, till exempel på grund av sidomissbruk, ter sig oerhört inhuman efter att ha lyssnat på Leif Grönbladhs föreläsning på seminariet, där han påpekar att dödligheten för de som skrivs ut ut programmen är lika stor som för de som inte varit i något program alls. Det är dock mycket trist att läsa Statens Institutionsstyrelses tolkning av förslagen, en tolkning som jag läser som en vagt formulerad misstänksamhet mot underhållsbehandling.

Men det här är bara några axplock från utredningens förslag, jag kommer få anledning till att återvända till de övriga förslagen framöver.

Annars var som sagt seminariet väldigt intressant och givande och jag tänkte framöver presentera och kommentera några av de olika föreläsningarna eftersom det kom upp så pass många intressanta och viktiga frågor som förtjänar att ytterligare belysas.