Drogsociologi.se

Den australiensiska sociologen Helen Keanes bok What’s wrong with addiction? är något av det bästa och mest tankeväckande som jag har läst inom det drogsociologiska fältet. I den gör hon en kritisk genomgång av vad begreppet missbruk/beroende (addiction) representerar och hur det förstås inom den beroendemedicinska och terapeutiska diskursen. Den teoretiska ansatsen bygger på en kritisk socialkonstruktivism med franska tänkare som Michel Foucault och Deleuze/Guattari som ledstjärnor. En grundfråga som Keane ställer sig är varför det är någonting dåligt att vara en missbrukare och vari själva felet i/med missbruket ligger. Detta gör hon genom att diskursanalytiskt belysa och analysera de problem och dilemman som moderna missbruksdiskurser producerar och konstruerar. Boken är så fullmatad med intressanta spänningar, problematiseringar och kritik att jag inte kommer att ägna ett enskilt blogginlägg åt boken, utan du får ta mig på orden att det är en helt fantastisk bok om man har en fallenhet för postmodernt tänkande och uppskattar efterkrigstidens franska tänkande och queerteori (Keane refererar bland andra till Eve Kosofsky Sedgwick och Judith Butler).

Så istället för att skriva om boken i sin helhet så har jag letat upp en av hennes vetenskapliga artiklar, nämligen Pleasure and discipline in the uses of Ritalin (härligt när titlar på vetenskapliga artiklar rimmar), publicerad 2008 i International Journal of Drug Policy. I denna artikel utförs en analys av medicinska texter samt texter som är kritiska till förskrivningen av Ritalin och den diskurs som dessa texter befinner sig inom. I What’s wrong with addiction? lyckas Keane skickligt påvisa de diskursiva spänningar som uppstår mellan dikotomier som hälsa/ohälsa, normalt/onormalt som speglar olika perspektiv på beroende (ett annat binärt par är ren/smutsig – där dock så vitt jag vet man ofta bara använder det positivt laddade begreppet).

I artikeln tar hon avstamp i den franske filosofen Jacques Derridas observation angående det antika grekiska begreppet pharmakon, det vill säga en substans som både är ett botemedel och ett gift. Detta är hämtat från Derridas essä ”Plato’s Pharmacy” (finns översatt till svenska som Apoteket) i vilken han dekonstruerar texter om Plato och kritiserar gränsdragningen mellan innanför och utanför (en aspekt som Keane använder i sin bok för att problematisera distinktionen mellan kemiska substanser som vi stoppar i oss och kroppens egna elektro-kemiska signalsubstanser). För att citera från Wikipedia:

The problem, as Derrida reasons, is this: since the word pharmakon, in the original Greek, means both a remedy and a poison, it cannot be determined as fully remedy or fully poison.

Jag ska erkänna att mina försök att förstå Derrida och hans dekonstruktion har varit ganska fruktlösa (Filosofiska rummet om Derrida kan utgöra en hyfsad introduktion). Men och vi tar oss friheten att förstå detta begrepp metaforiskt och litar på Keanes användning av det så upplever jag det som ett mycket fruktsamt och intressant begrepp.

Hursomhelst så pekar alltså pharmakon-begreppet på att en substans inte kan fixeras eller bestämmas som antingen gottgörande/skadlig, sann/falsk eller utanför/innanför kroppen, utan konkretiserar den spänning som finns i våra uppfattningar om substanser, droger och läkemedel. Det finns många exempel på hur en och samma substans konstrueras som dålig respektive bra i olika fall. Det finns bra nikotin i form av plåster och tuggummi (och i snus som vissa hävdar) och dåligt nikotin i cigaretter. Fentanylplåster har sin ”goda” och smärtlindrande funktion för en cancerpatient men är en ”ny” skadlig ”drog” när de tuggas av heroinisten som inte får tag på heroin. Det vill säga: en drog är en substans som är på fel plats vid fel tidpunkt (och här bör man nog inte förringa: förs in i koppen på ”fel” sätt).

Ett annat exempel är alltså metylfenidat, mer känt som Ritalin (tidigare Ritalina, även Concerta), som främst skrivs ut till barn och ungdomar (men även till vuxna) med ADHD-diagnos. Antalet diagnoser ökar liksom utskrivningen av de centralstimulerande preparaten, och vid skiftet mellan 2011 och 2012 körde Sydsvenska dagbladet igång med en artikelserie som ville belysa denna sjukdom/diagnos (artiklar här, här, här och här plus den numera obligatoriska ”expertchatten”). Nu har även SBU sammanställt en rapport/litteraturöversikt [PDF] om ADHD och autism som problematiserar diagnosinstrumenten och att kunskaperna om långtidseffekterna av metylfenidat avsende ADHD är bristande.

Ritalin har beskrivits som en framgångssaga och 2007 när Keane skrev artikeln var Ritalin det allra vanligaste psykotropiska läkemedlet som skrevs ut till barn i både USA och Australien, en förskrivning som ökade dramatiskt under tidigt 90-tal (det är möjligt att detta har avstannat i dessa länder, men som sagt, förskrivningen ökar i många europeiska länder).

Ritalin har ofta utmålats som den ideala medicinen, biverkningarna är få medan substansen kraftfullt minskar symptomen för ADHD jämfört med icke-medicinska behandlingar som psykosocial terapi (s. 402). Men kritikerna är många och de brukar framhålla metylfenidatets farmakologiska likheter med centralstimulerande substanser som kokain och amfetamin (i själva verket en ganska neutral psykofarmakologisk beskrivning) och menar att Ritalin är inget mindre än ”legalt tjack”. Om vi minns Derridas tolkning av pharmakon så är det precis här som det blir intressant. Denna substans är en central knutpunkt i en diskursiv spänning – det handlar egentligen inte om Ritalin är botemedel eller gift, läkemedel eller drog – det är båda delarna beroende på vilket perspektiv man anlägger.

Den medicinska diskursen som Keane fokuserar på försöker minimera kopplingen mellan en farlig gatudrog som amfetamin och Ritalin genom att tydliggöra skillnaderna i effekter och användningsmönster – Ritalinet förskrivs av läkare enligt en strikt ordination, användningen kontrolleras (även om så kanske inte alltid är fallet) av föräldrar och lärare och används i strukturerade sammanhang som i hemmet och i skolan. Från det medicinska perspektivet får Ritalin inte smutsas ner av kopplingar till icke tilltänkta effekter av eufori och drogrus. Effekterna för den som tar läkemedlet är inte eufori och berusning (som vore fallet om det hade gällt amfetamin), utan ritalin blir ”a medication that instils discipline rather than producing pleasure” (s. 402). Trots detta är som sagt kritiken mot Ritalin kraftfull på sina ställen och Keane nämner psykologer, ”anti-psykiatri”-folk, psykodynamiska terapeuter och pediatriker som några yrkesgrupper inom vilka det finns välkända och högljudda motståndare.

Kritikerna hävdar ofta som tidigare nämnts likheten med olagliga droger och menar att det är höjden av hyckleri att ge droger till barn medan man samtidigt uppmanar dem att undvika de olagliga drogerna (liknande tankar har framförts av Nathan Sachar). Att förskriva Ritalin har även jämförts med underhållsbehandling med metadon, då menar man att beroendetillståndet blir mer lätthanterligt sett kortsiktigt, men att den underliggande patologin lämnas orörd (vilket är en klassisk kritik av medicinering med psykofarmaka från psykodynamiskt håll). Ritalin skulle alltså vara en ”quick-fix” för att inte behöva göra något åt ”our fast-paced ’rapid-fire’ culture”, som av vissa anses vara anledningen till att ADHD-diagnoserna ökar.

Ett (humoristiskt) exempel på ritalinets "motdiskurs"

Det sistnämnda påståendet inom denna ritalin-motdiskurs hänger ihop med kritiken mot själva ADHD-diagnosen i sig, att frågan egentligen borde handla om om ADHD ”finns” överhuvudtaget. Diagnosticerandet bygger inte på något biomedicinsk test utan bygger på närvaron av utvecklingsmässigt olämpliga nivåer av uppmärksamhet, aktivitet, förmåga att bli distraherad, impulsivitet samt påföljande negativ inverkan på (kanske främst) skola men även det social livet och relationerna med familjen (s. 402). Här framhåller kritikerna att detta är faktorer som bedöms på ett väldigt subjektivt sätt och som kan tendera att ”lämpligt” nog oftast finnas bland pojkar eller hos barn till socialt eller ekonomiskt utsatta föräldrar. Utifrån detta menar Keane att åsikten att ADHD inte är en ”riktig” sjukdom/diagnos har spridit sig bland allmänheten:

in critical accounts ADHD is a classic case of medicalisation: the disruptive but ’normal’ unruliness of boys has been pathologised as a psychiatric disorder, to the benefit of drug companies, medical experts, stressed and competitive parents and overworked teachers who are expected to maintain order in large classes (s. 402).

I Sverige argumenterar till exempel scientologianknutna Kommittén för Mänskliga Rättigheter utifrån detta perspektiv (se till exempel detta pressmeddelande). Från ett inte lika extremt perspektiv som KMR:s skulle man då kunna beskriva ritalinförskrivningen som någonting som används för att hantera konflikter mellan vuxna och barn i specifika kulturella kontexter där det finns en förväntan att barn ska vara självständiga och fokuserade så tidigt som möjligt (s. 402). Jag är medveten om att sociologen Eva Kärvfes bok Hjärnspöken – DAMP och hotet mot folkhälsan skapade en hätsk debatt när den kom, men jag har inte läst denna och kan därför inte uttala mig om innehållet i den. Utifrån det jag har läst om boken så verkar det finnas en del likheter med Keanes artikel (och generella teoretiska ramverk) och eventuellt skulle man i den efterföljande debatten kunna finna belägg för den diskursiva kamp om ADHD och psykiatrisk medicinering som Keane beskriver.

Keane menar att Ritalin-frågan också är en del av en bredare spänning inom läkevetenskapen som handlar om användningen av psykoaktiva substanser för att kontrollera problem med uppförande, beteende och sinnesstämning, framförallt gällande barn (s. 403). Av största vikt här är dikotomin mellan njutning och disciplin som enligt Keane är det som gör att Ritalin (samt metadon och andra underhållsbehandlingsläkemedel) kan behålla ”their acceptability as tools of correction” (s. 403). Genom att distansera dessa substanser från kroppslig njutning blir det möjligt att kvarhålla deras ställning som hälsofrämjande läkemedel istället för droger med stor missbrukspotential.

Keane tittar alltså närmare på Ritalin utifrån frågan om denna substans är ett säkert läkemedel eller en stimulant med missbrukspotential. Aktörer inom den medicinska diskursen betonar de få riskerna med Ritalin och menar att preparatet är en säker substans som, om den används på ett korrekt sätt och gärna tillsammans med psykosociala insatser, effektivt lindrar symptomen för de som har diagnostiserats med ADHD. Bakom detta ligger en tanke om att på grund av att användningen är begränsad till och kontrollerad inom specifika kontexter, som barnets familj och i skolan, så uppstår få problem med (icke-medicinskt/rekreationellt) missbruk.

Det intressanta med att detta framhålls inom den psykiatriska/medicinska diskursen är enligt Keane att det står i kontrast mot det som vanligtvis är en grundsten inom det psykofarmakologiska synsättet – att det är de kemiska egenskaperna hos en viss substans som bestämmer vad den är för något (läkemedel, narkotika, drog etc.) och hur den används. Istället har man tagit till sig en bredare syn på substansanvändning som inkluderar sociala och kontextuella faktorer (s. 403). För här har vi något lurt eftersom psykofarmakologin beskriver metylfenidat som farmakologiskt mycket likt kokain och amfetamin och att det påverkar dopaminet i hjärnan på samma sätt som dessa olagliga substanser (vilket är en anledning till att metylfenidat har provats som substitutionsbehandling för kokainberoende). Inom detta fält ser man substansen som beteendeförstärkande, åtminstone i laboratoriemiljö där både djur och människor kan fås att trycka på en knapp ett stort antal gånger för att få en belöning i form av metylfenidat – därav drar man slutsatsen att har substansen en hög missbrukspotential (s. 404).

Kruxet är alltså ”the ’apparent discrepancy’ between Ritalin’s scientifically demonstrated abuse potential and the seemingly low rates of actual abuse in the community” (som en inflikning funderar jag på om detta delvis skulle kunna bero på att just de psykofarmakologiska ”analogerna” kokain och amfetamin är hyfsat tillgängliga och etablerade i de länder där Ritalin skrivs ut). När samtidigt amerikanska myndighetsorgan uttrycker stor oro för denna missbrukspotential blir den brinnande frågan alltså hur metylfenidat både kan vara farlig narkotika med hög missbrukspotential och ett värdefullt läkemedel (substansen är klassad under schedule II i USA, det vill säga samma kategori som kokain, amfetamin och metamfetamin, i Sverige narkotikaklassad under förteckning II). Här måste man alltså göra en tydlig skillnad mellan till exempel snortande av metylfenidat för nöjets skull och den legitima användningen av samma substans som läkemedel – ett åtskiljande som inte så lätt låter sig göras och som tar oss tillbaka till definitionen av en drog (narkotika) som en substans som är ”på fel plats vid fel tidpunkt” och som visar på den mycket labila positionen som både botemedel och gift som psykoaktiva substanser innehar inom läkevetenskapen.

Men betyder den här skillnaden eller icke-skillnaden någonting egentligen? Är det inte en självklarhet att ett läkemedel kan missbrukas eller användas under andra omständigheter än vad läkarna hade tänkt sig? På sätt och vis är det så, men det intressanta är på vilka sätt denna skillnad upprätthålls. Vilka kontexter av användning och anledningen därtill är acceptabla? Vem avgör detta? Hur skiljer sig synen på problematisk användning av en substans beroende på om vi kallar det narkotikamissbruk, drogmissbruk eller läkemedelsmissbruk? Finns det en tendens att de som definierats som läkemedelsberoende ses som mer problematiska och får mer hjälp av olika vårdinsatser, eller är det tvärtom så att denna grupp är förbisedd och att de flesta vårdinsatserna läggs på de som är ”värst drabbade” – heroinisterna, haschmissbrukarna och så vidare?

Keanes artikel väcker många frågor utifrån en specifik position som lutar åt en negativ inställning till medikalisering och läkevetenskapen. Jag vill inte gå så långt som att utmåla medikalisering som en utstuderad plan från myndigheternas och andra makthavare för att utöva makt över individers liv utan vill snarare se en mer pragmatisk medikaliseringskritik som betonar att denna inte per automatik är djävulens påfund, men att tendensen att allt fler sociala/individuella problem ses som medicinska sådana kan vara problematisk. Men som sagt, här finns det många intressanta och viktiga frågor som fler borde fundera på.

Vidare kommer Keane i sin artikel in på den aspekt av metylfenidat som har att göra med njutning, men för att detta inlägg inte ska bli en lång uppsats så sparar jag denna del av artikeln till ett kommande inlägg där jag tar upp en poäng hon gör gällande laboratoriearbete och dess syn på utförandet av ”uppgifter” för att få tag på ytterligare doser av en viss substans. Något som har kopplingar till en dikotomi mellan njuting och arbete och som visar sig ha relevans för en förståelse av underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin för heroinister i termer av anti-eufori och tanken om att göra missbrukare till arbetsföra och skötsamma arbetare. Men mer om detta senare – tills dess kan jag verkligen rekommendera Keanes artikel och övriga texter. Det går inte att komma ifrån att de är skrivna från ett socialkonstruktivistiskt och postmodernt perspektiv som säkerligen retar gallfeber på en del som är naturvetenskapligt skolade, men de kritiska frågorna som hon ställer är i mina ögon extremt viktiga.

• Keane, Helen (2008) ’Pleasure and discipline in the uses of Ritalin’, International Journal of Drug Policy, vol. 19, pp. 401-409.

Jag har en känsla av att de flesta av er som läser den här bloggen känner till dokumentärfilmen Heroin, men jag vill ändå tipsa om den eftersom det inte var så fasligt länge sedan jag fick nys om den. Filmen är en slags fly-on-the-wall-dokumentär av Carl Javér och Anders Berggren från 2003, där vi får följa tre heroinister i Malmö; Fredrik, Tine och Erica, med start från december 2001.

Den ger en väldigt kraftfull och berörande inblick i den situation heroinmissbrukare kan befinna sig i och skildrar den ofta svåra jakten för att få tillgång till vård. Det bemötande som Fredrik får från socialen och andra instanser i filmen framstår framförallt som mentala skrevsparkar och jag kan bara hoppas att vårdsökande missbrukare behandlas med mer värdighet och respekt idag, såhär elva år senare.

Finns att ladda ner här.

Imorgon åker jag och en hel drös vänner till Belgrad. Som vanligt har jag gjort lite efterforskningar om droger i landet jag ska besöka, men jag har inte lyckats hitta så mycket av värde. Jag kan dock presentera denna intressanta video från doktor Vorobiev, som driver en avgiftningsmottagning i Belgrad (och även förespråkar ibogain-behandling):

Metoden som används verkar vara en egenkomponerad version av neuroelektrisk terapi (NET), en minst sagt suspekt avgiftningsbehandling som uppfanns av den skotska läkaren Margaret Patterson. En apparat som har utvecklats ”from technician controlled waveforms to automated treatment programs tailored to the addict’s mix of presenting drugs” används, vilket innebär att elektroder fästs vid patientens huvud för att kunna sända speciella vågformer till hjärnan.

Resultatet hävdas bli en reducering av de akuta abstinenssymptomen inom fyra till sex dagar och ska öka patientens välmående (oavsett drog kan man tillägga). Jag får erkänna att jag inte har läst några vetenskapliga studier som har undersökt metoden, men trots detta aktiveras mitt sinne för identifiering av kvacksalveri kraftigt. Här finns en kritisk artikel om NET, men läs även kommentarerna till den och läs vad två personer som genomgått avgiftningen har att säga.

Här stöter vi på problemet med denna typ av experimentella metoder, om det nu är så att ett fåtal personer anser sig ha blivit hjälpta av den så borde det inte vara några problem att det finns personer som tillhandahåller behandlingen (dock får man tänka på placeboeffekten). Men om det är så att majoriteten av de som går igenom behandlingen i själva verket inte hjälps eller till och med upplever en försämring, då har vi ett problem med att en metod framhålls som effektiv när motsatsen gäller. Därav vikten att vetenskapligt prova behandlingsmetoder för att se om det finns evidens för att de är effektiva.

För övrigt återstår det att se om jag har några intressanta drogrelaterade iakttagelser att rapportera om när jag kommer tillbaka.

Jag vill tipsa om en dokumentärfilm som skildrar det arbete som görs på heroinbehandlingsprogrammet Valmuen i Köpenhamn. Det är en väldigt närgående sådan som utifrån personal och patienter visar hur denna kontroversiella praktik går till, det som fungerar bra och det som skapar problem i behandlingsarbetet.

Jag har själv varit på ett studiebesök på enheten och gick där ifrån med starka intryck (mestadels positiva och hoppfulla). Så jag vill verkligen rekommendera alla att se den här filmen med namnet Så er der kaffe og heroin. Den kan ses på DR NU, men jag vet inte hur länge den ligger kvar där. Här finns en recension publicerad i den danska dagstidningen Politiken.

Så var man då tillbaka i vardagen efter en intensiv Almedalsvecka. Det var minst sagt en upplevelse att kasta sig in i ett Visby sprudlande av politik och lobbyism.

Seminariet där vi presenterade vår studie gick väldigt bra, trots uppenbara försök av medlemmar i KRIS att störa oss (genom att hånflina och slänga i dörren bland annat). De kom med en del frågor som vore intressanta att diskutera, men eftersom de inte var kvar till slutet så hade vi inte möjlighet att bemöta deras kritik så som man skulle velat.

Jag är väldigt glad att vi lyckades skapa ett intresse för våra forskningsresultat och lyckades nå ut i riksmedia, då Ekot sände ett reportage om studien. Även P1 Morgon tog upp frågan när de lät Christina Paulsrud från Svenska Brukarföreningen och Leif Öhlin på Rehabenheten (1E) i Lund debattera om den strikta kontrollen av patienterna inom underhållsbehandlingsprogramen.

Dessutom har Helsingborgs Dagblad skrivit om studien som en del i en artikelserie om underhållsbehandling. Svenska Brukarföreningen har på sin hemsida tacksamt nog listat dem alla. På Malmö Högskolas webbplats finns även ett bra och koncist referat av seminariet.

Jag hann gå på en del seminarier relaterade till narkotikafrågorna, IOGT-NTO juniorförbund Junis presenterade sin årliga rapport [PDF] om kommunernas stöd till barn med föräldrar som missbrukar alkohol och/eller narkotika. CAN presenterade även de en rapport, om tillgängligheten av de vanligaste drogerna i Sverige.

Jag får se om jag återkommer till rapporterna och skriver något om dem, hursomhelst hoppas jag att det blir bättre fart på bloggen framöver. Ska försöka ta mig igenom en del andra rapporter, EMCDDA publicerade till exempel precis sin rapport om katanvändning i Europa som ska bli intressant att läsa.