Drogsociologi.se

Det sista föredraget som hölls under Svenska brukarföreningens seminarium som jag kommer att skriva om är det som Mariam Claeson från Världsbanken höll. Hon är programkoordinator för Världsbankens olika projekt för att hindra spridningen av HIV/AIDS i Sydasien (AIDS in the South Asia Region) och gick igenom situationen angående harm reduction i en hel rad sydasiatiska länder. Jag hade faktiskt ingen aning om att Världsbanken var så pass drivande i att implementera skadereducerande åtgärder i de så kallade utvecklingsländerna. För de som från ett vänsterperspektiv (läs gråsossar) vill kritisera de ”drogliberala” skadereduceringsförespråkarna öppnar detta så klart för ytterligare kritik av vad man möjligtvis skulle kunna beskriva som Världsbankens ganska extrema nyliberala ekonomiska program som drivs igenom via indirekta hot om sanktioner.

Men Världsbanken finansierar alltså skadereduceringsinitiativ i utvecklingsländer även om Claeson förtydligade att man är ute efter att skapa en balans mellan att minska efterfrågan och produktionen av droger, men även införa harm reduction eftersom detta anses vara best practice och mest kostnadseffektivt i arbetet med att förhindra spridningen av HIV. I detta ingår en satsning på att stödja sprutbytesprogram, underhållsbehandling och att tackla det stigma som är förknippat med missbruk, bland annat genom så kallat kamratstöd eller peer support. Claeson var själv lite förvånad över att PEPFAR har kommit till slutsatsen att harm reduction ska vara ”core practice” när det gäller arbetet emot HIV, vilket kanske kan ses som ett ideologiskt skifte (minns PEPFAR:s motstånd mot utdelning av kondomer till exempel).

Hon beskrev situationen i Iran, som trots ett väldigt religiöst och konservativt betonat samhälle har genomfört betydande insatser med skadereducering, genom att använda triangular clinics, ofta så kallade ”street based drop in centres”. Triangular clinics innebär att man fokuserar på tre områden, harm reduction, sexuellt överförbara sjukdomar och HIV-prevention. Att använda sig av lågtröskelprogram i drop-in-stil är helt nödvändigt eftersom de som är beroende och har problem med sitt narkotikabruk på grund av stigma inte kommer till reguljära sjukhus med behandlingsalternativ för narkomaner. En anledning till att Iran har lyckats ganska väl med dessa insatser är tydligen att det civila samhället har tryckt på för insatserna och att debatten har varit relativt välinformerad. Detta har inneburit att Iran ofta hålls fram som ett lärorikt exempel på hur man i denna region på ett effektivt sätt kan minska spridningen av HIV och andra infektioner och sjukdomar som missbrukare är extra riskutsatta för.

Överlag ser det ganska hoppingivande ut i Sydasien när det gäller implementeringen av skadereducerande åtgärder. I Malaysia har man startat frivillig underhållsbehandling med metadon och erbjuder sprutbyte och delar ut gratis kondomer och Indien kommer upp till en täckning av 35 procents användning av rena sprutor vid injektionsmissbruk, som såklart inte är bra nog men ett steg i rätt riktning. I Bangladesh var man tidigt ute med sprutbytesprogram, men det har förekommit en del polistrakasserier som har försvårat utvecklingen.

Framförallt arbetar Världsbanken med att stödja brukarföreningar som totalt sett spelar en stor roll i arbetet för att föra ut skadereducering, men det handlar även om kartläggning, konsultation och så kallad ”peer education”. Just kartläggningen betonade Claeson och förde fram slagordet ”know your epidemic, tailor the response” som innebär att kunskapen om hur situationen ser ut i en viss kontext och på en specifik plats är viktig, just för att man ska kunna bedöma vilka insatser som är mest kostnadseffektiva och som man kan förvänta sig bäst resultat av.

Det var en intressant föreläsning som gav många nya tankar kring policy och skademinskningsåtgärder. Till exempel hur det kan komma sig att många länder som vi i ”Väst” ser som ekonomiskt underutvecklade i vissa aspekter har kommit mycket längre än man gjort i till exempel Sverige. En anledning kan väl vara just att Världsbanken plöjer in en massa pengar till dessa brukargrupper och program i regionen. Men kanske också för att den största delen av missbrukare troligtvis befinner sig i en så otroligt utsatt situation som tillsammans med begränsade möjligheter till utbildning generellt och i just dessa frågor (om risker för sexuellt överförbara sjukdomar osv) gör att man måste ta till dessa åtgärder för att hindra eller begränsa epidemier.

Rent spontant upplevde jag en viss förvåning över att länder som kan ha ganska konservativt och religiöst influerade styrande institutioner har accepterat eller har börjat acceptera skademinskande insatser med grund i ganska ”västerländska” metoder (vissa inslag av harm reduction har till exempel förkastats i Iran på grund av rykten om att dessa vore en del av den amerikanska imperialismen). Men å andra sidan så kan man ju i alla fall tänka sig att det vore svårt för fattiga regioner i dessa generellt sett fattiga länder att säga nej när Världsbanken erbjuder sig att finansiera behövd vård (jag låter det vara osagt om denna finansiering kommer med ett bakomliggande krav på att liberalisera ekonomin och öppna upp landet för västerländsk export).

Mycket statistik blev det när Dagmar Hedrich ”senior scientific analyst” på EMCDDA föreläste på Svenska brukarföreningens seminarium om de olika skadereduceringsåtgärder som har implementerats inom EU och Norge .

Utvecklingen av harm reduction började ta fart under 1980- och 90-talen, främst som ett svar på den folkhälsokris som man upplevde i och med att HIV fick en större spridning och att verktyg för att kunna upptäcka viruset blev allmänt använda. Skadereducerande åtgärder har därefter vuxit i omfång och har även integrerats i någon sträckning i alla EU-medlemsländer, en viktig grundbult i detta fall har varit EU Council recommendation on the prevention and reduction of health-related harm associated with drug dependence som antogs i juni 2003.

Mycket fokus under föreläsningen låg på olika insatser för att minska skadorna av opioidmissbruk, 2008 fanns det ungefär 660 000 användare i behandling inom EU, oftast i öppenvård, men till viss del även inom slutenvård. Första insatsen Hedrich tog upp var sprutbyte och hon påpekar att de sprutor som finns i EMCDDA:s statistik endast omfattar fritt utdelade sprutor och inte de som köps i de länder som tillåter försäljning av sprutor och nålar på apotek. Positivt är dock att en-mot-en-byte är ganska ovanligt, de flesta kliniker som delar ut sprutor har ingen policy om att man till exempel inte skulle få sprutor om man inte själv kommer in med en.

Detta är också positivt i den bemärkelsen att man då kan ge ett större antal sprutor och utrustning till en person som sedan kan sprida dessa rena verktyg vidare till andra människor som kan vara svåra att nå för klinikerna. Detta kallas Peer Delivered Syringe Exchange, något som bland annat har utvärderats i New York. Överlag tycker jag att det ser hyfsat optimistiskt ut för sprutbytesprogrammen i Europa även om det finns en hel del undantag i mindre utvecklande länder och så klart Sverige och Stockholm (där det ju dock även görs framsteg för att implementera program).

En annan skadereduceringsåtgärd är så kallade drug consumption rooms eller injektionsrum på svenska. Det finns ett 90-tal sådana inom EU, främst på de platser som har en väl synlig och problematisk öppen drogscen, ofta kan det vara vissa platser som drar till sig hemlösa personer och injicerande missbrukare i det urbana rummet trots att man har implementerat övriga skadereduceringsåtgärder. Bakgrunden till att man använder sig av denna metodik kan vara att man är mån om den allmänna säkerheten (”public safety concerns”). Heidrich påpekade även i relation till frågan om dessa insatser vore drogliberala på något sätt att bakgrunden till injektionsrum ofta kan vara konservativa i och med att man till exempel kan vilja få bort det synliga missbruket i stadsbilden, till exempel för att de turister som kan komma till en stad inte ska ”behöva se” hemlösa, missbrukare eller använda och blodiga sprutor slängda på marken.

Injektionsrum i Frankfurt

Men för de som är kritiska till just denna typ av insats är det viktigt att påpeka att dessa kliniker inte är isolerade från övriga insatser för att försöka göra något åt det problematiska bruket. En viktig poäng med injektionsrummen är att man på grund av deras lågtröskelfokus kan komma i kontakt med de grupper av missbrukare som annars är svåra att nå ut till och att man då kan hänvisa dessa till behandlingar eller kunna erbjuda testning av HIV och Hepatit C. Hedrich påpekade att de vetenskapliga bevisen för att detta är en effektiv insats för minska hälsorisker inom specifika grupper av missbrukare är starka men att det måste finnas ett lokalt konsensus för insatserna. Det har förekommit fall då polisen har hårdbevakat dessa injektionsrum med det enda syftet att kunna arrestera missbrukare.

När det gäller heroinförkrivning, det som kallas heroin-assisted treatment så påpekade Hedrich att detta faktiskt inte är någonting nytt, även om det ofta låter som det i debatten om denna mycket omtalade och kritiserade insats. Man ska komma ihåg att heroin historiskt sett skrevs ut under stora delar av 18- och 1900-talen utan någon direkt övervakning av hur patienterna använde läkemedlet. Tänk till exempel på den kända reklambilden från läkemedelsföretaget Bayer där heroin och aspirin förekommer. Detta ska dock inte tolkas som att denna förskrivning var oproblematisk utan mer som ett faktum att förskrivning av heroin har används tidigare.

Inom EU finns det runt 2600 patienter som får heroin förskrivet men dessa är oftast de mest problematiska och terapiresistenta patienterna och det är alltså inte tal om någon form av förstahandsval av behandling (first line treatment). Med denna insats försöker man begränsa användningen av orena gatudroger och nytt för mig var att det ofta sätts in i kombination med metadonbehandling, att man till exempel kan få en dos metadon för att klara sin abstinens över natten.

Det var heroinförskrivningen som fick mest ”kritik” från åhörarna och någon undrade varför man ens talar om denna insats i Sverige, då man hävdar att situationen inte är så katastrofal som den kan vara i andra länder och främst storstäder som Köpenhamn eller Amsterdam. Jag tycker att det är en mycket berättigad fråga eftersom det kan vara problematisk att bedöma situationen för de injicerande missbrukarna i en specifik lokalitet och kunna avgöra när det har gått ”så pass långt” att denna insats är berättigad. Men som Hedrich påpekar så är denna insats ämnad för en specifik grupp av extremt terapiresistenta patienter eller brukare som gör att det finns hälsomässiga vinster att se om man börjar erbjuda heroinförskrivning. Men som många andra i Sverige ser jag inte heroinförskrivning som något tilltalande alternativ i dagsläget, viktigare då är att förbättra befintliga behandlingar och att de som vill ha underhållsbehandling ska få det så snabbt som möjligt och inte behöva stå i månadslånga köer.

En annan punkt som togs upp var underhållsbehandling för opiatberoende personer i fängelser. Vi kan se att det finns en specifikt hög risk för överdosering efter att man har frigivits efter en fängelsevistelse som troligtvis kan minskas om det erbjuds underhållsbehandling. De positiva aspekterna är på många sätt liknande de man kan se i övriga samhället om man använder sig av underhållsbehandling, som att man kan reducera vissa typer av riskbeteenden och liknande. Här kan det dock finnas vissa skillnader som är betydande mellan olika europeiska länder eftersom kriminalvården ser så olika ut, man kan tänka sig att möjligheterna till att fortsätta ett injektionsmissbruk kanske kan vara något mer förekommande i fängelser i mindre ekonomisk utvecklade länder i Europa än andra.

I Sverige har dock inte utvecklingen av underhållsbehandling varit särskilt omfattande (det samma gäller USA), det är bara ett fåtal fängelser som erbjuder den vilket är problematiskt eftersom de intagna som har ett opiodmissbruk eller beroende borde ha samma rätt till sjukvård som övriga intagna. Jag vet att det finns personer som har varit inskrivna på underhållsbehandling men som sedan har blivit dömda till fängelse och där inte fått fortsätta behandlingen och mer eller mindre får klara sig bäst det går, en situation som enligt mig är under all kritik.

Med sig hade Hedrich även en hel massa publikationer från EMCDDA som verkar väldigt intressanta, speciellt den serie som kallas EMCDDA monographs, dessa finns att ladda ner från organisationens webbplats eller kan beställas från EU:s bokhandel. Dessutom tipsade hon om en ny portal, Best practice portal, som samlat all information de tillhandahåller om så kallad best practice som verkar vara en guldgruva av information om evidensbaserade åtgärder, behandlingar och harm reduction.

Igår var jag på Svenska brukarföreningens fullspäckade seminarium i Stockholm som jag vänligt nog hade fått en fribiljett till. Det var en lång dag med många föreläsningar som jag tycker hade en bra spännvidd, även om såklart mycket handlade om beroendevården och missbruksutredningen som Gerhard Larsson som bekant överlämnade igår (pressmeddelande). Larsson och utredande kollegor fick ju även mottaga brukarvänpriset, säkerligen ett ”smart” val för att ytterligare öka chanserna till att utredningen uppmärksammas och får åtminstone ett debattmässigt genomslag.

Jag har tyvärr inte hunnit läsa igenom mycket av utredningen, men det som Larsson presenterade under sin föreläsning på seminariet var stundom riktigt intressant. Jag blev positivt överraskad över att man fokuserar så mycket på att stärka individens ställning, det vill säga för de som befinner sig i behandling eller är på väg in i sådan. Den förstärkta vårdgarantin som ska innefatta ett 30 dagars minimum innan vårdinsatser ska vara igång ser jag som positivt och kanske kan man tala om ett slags paradigmskifte i det att brukarperspektivet föreslås lagregleras.

Annars har det i kommentarer talats mycket om huvudmannaskapet för vården och en del var besvikna över att man inte tog hela steget ut och föreslog en enskild huvudman. Jag är dock inte påläst nog angående vad detta kommer få för konsekvenser och lämnar andra till att kommentera detta (läs till exempel Magnus Callmyrs och  Björn Johnsons inlägg i frågan).

Att utredningen även trycker på för att behandlingshem måste auktoriseras, till exempel utifrån en utvärderad och beprövad metodik ser jag som positivt (med tanke på att det finns en hel del tvivelaktiga behandlingsprogram i Sverige). Även att man påpekar att mer pluralism i vården vore att önska är bra, speciellt med tanke på att 12-stegsmodellen är så extremt stark just i Sverige. Larsson talade även mycket om hur viktigt det är att producera och föra ut ny och väl genomförd vetenskaplig forskning inom de utvärderade områdena. Bland annat vill man skapa nya multidisciplinära centra för forskning och dessutom öka kompetensen bland de som arbetar med behandling, till exempel genom att beroendekunskap ska införas (eller utökas) inom allmänläkarutbildningarna.

När det gäller underhållsbehandling för heroinister så kom flera intressanta förslag, bland annat att man borde utöka den ganska magra underhållsbehandling som finns inom kriminalvården och man påpekar till exempel att utskrivningen från behandlingsprogrammen är för tuff. Dagens spärrtid på 3 månader vid utskrivning, till exempel på grund av sidomissbruk, ter sig oerhört inhuman efter att ha lyssnat på Leif Grönbladhs föreläsning på seminariet, där han påpekar att dödligheten för de som skrivs ut ut programmen är lika stor som för de som inte varit i något program alls. Det är dock mycket trist att läsa Statens Institutionsstyrelses tolkning av förslagen, en tolkning som jag läser som en vagt formulerad misstänksamhet mot underhållsbehandling.

Men det här är bara några axplock från utredningens förslag, jag kommer få anledning till att återvända till de övriga förslagen framöver.

Annars var som sagt seminariet väldigt intressant och givande och jag tänkte framöver presentera och kommentera några av de olika föreläsningarna eftersom det kom upp så pass många intressanta och viktiga frågor som förtjänar att ytterligare belysas.

Senaste numret av Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift innehåller en intressant artikel av sociologen Jani Selin vid universitetet i Jyväskylä i Finland. Han har tittat närmare på etablerandet av substitutionsbehandling (Selin använder detta begrepp, jag föredrar begreppet underhållsbehandling) i Finland utifrån begreppen medikalisering och rationalisering.

I Finland, liksom i Sverige, har narkomanvården i allt större utsträckning gått från att ha ett psykosocialt behandlingsperspektiv, till att behandla missbruk och beroende med hjälp av medicinska metoder, närmare bestämt läkemedelsassisterad underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin. Selin har gått igenom texter från flera finska tidskrifter om psykologi, socialpolitik och medicinska frågor som publicerats under tidsperioden 1965 till 2005 och kunde identifiera två oförenliga perspektiv som har används för att förklara den vetenskapliga och medicintekonolgiska sidan av denna utveckling.

Dessa begrepp är alltså medikalisering och rationalisering, begrepp som har använts inom den samhällsvetenskapliga debatten i flera årtionden. Rationalitetsbegreppet har ofta likställts med det medicinska fältets framgångar när det gäller olika behandlingar och liknande, detta eftersom rationaliseringen innebär målet att standardisera den medicinska praktiken. Det handlar alltså i detta fall inte om det sociologiska rationalitetsbegreppet som bland annat utgår från Max Weber och Jürgen Habermas. Här blir kodord som evidensbaserad medicin, RCT-studier och ”decision-supporting techniques developed for better and uniform medical practice” (s. 30) viktiga. Nya tekniska framgångar är även de viktiga eftersom man då kan bredda fältet och erbjuda en mer effektiv och rationell behandling av nya och gamla sjukdomar. Selin hävdar att detta perspektiv är för enkelt, men att det har använts för att initiera substitutionsbehandling i linje med att detta skulle utgöra en rationalisering av missbruksvården när det gäller bruk av opiater/opioider.

De som använde begreppet medikalisering flaggade för de potentiella risker som kan finnas med att införa substitutionsbehandling. Den amerikanska sociologen Peter Conrad har varit kanske den mest framstående teoretikern när det gäller medikaliseringsbegreppet och han har skissat upp tre grundläggande premisser för medikalisering. För det första så innebär utvidgningen av det medicinska fältet inte nödvändigtvis att man har använt sig av vetenskapliga metoder för att definiera nya sjukdomar, diagnoser och liknande. För att relatera till Howard S. Beckers teoretisering av hur lagar och regler drivs igenom av moralentreprenörer så krävs det ofta mer än vetenskapliga belägg, utan mycket beror på om man lyckas svänga den allmänna opinionen, alternativt de tankar och åsikter som finns inom ett specifikt fält. Selin nämner till exempel hur diagnosen posttraumatiskt stressyndrom mer eller mindre skapades av en grupp psykiatriker och amerikanska veteraner som hade tjänstgjort under Vietnam-kriget. En viktig poäng med medikaliseringsbegreppet är att när det medicinska fältet utvidgas så ökar även möjligheten för aktörer på detta fält att bedriva olika former av social kontroll.

Som Selin påpekar så är medikaliseringsbegreppet kontroversiellt och hans argument är att medikalisering inte kan förklara förändringarna gällande substitutionsbehandling i Finland. I det analyserade materialet fann han att under perioden 1997 till 2005 argumenterade en del utifrån ett framstegsperspektiv som innebar att man nu hade kommit så långt när det gällde de medicinska grunderna gällande heroinberoende, som bland annat innebar att man kunde konstatera att opioidberoende är en kronisk hjärnsjukdom (chronic brain disease), att man nu behövde rationalisera denna vård. Detta konstaterande är något som även Johan Kakko stötte på när han arbetade med sin avhandling och som han anser har betytt mycket för utvecklingen av underhållsbehandling (läs till exempel Kakkos kommentarer till mitt tidigare inlägg).

Att Selin valt att göra en av sina avgränsningar i materialet utifrån året 1997 tolkar jag som beroende på att det var då som finska social- och hälsovårdsministeriet kom med sitt första beslut om att tillåta substitutionsbehandling i landet. En pionjär och läkare som redan innan detta år använde sig av substitutionsbehandling menade till exempel att långvarigt bruk av heroin orsakade en typ av ”chemical brain damage” och att buprenorfin eller metadon kunde reparera denna skada och dessutom fungera som en grund på vilken man kunde sätta in andra insatser, som till exempel psykosocial terapi, fokus på boende, sysselsättning och liknande. Selin framhåller dock att substitutionsbehandling i Finland har pågått, både officiellt i utvärderings/experimentsyften och inofficiellt av privatmottagningar sedan 1970-talet.

Utifrån ett rationaliseringsperspektiv menade man att substitutionsbehandling var det mest effektiva sättet att behandla heroinister på, främst i fråga om säkerhet gällande medicinska risker och retention (kvarstannande) i behandling. På så sätt kunde man även anse att undanhålla en patient från medicinering med buprenorfin eller metadon innebar felbehandling och var direkt oetiskt. När man väl hade definierat opioidberoende som en hjärnsjukdom kunde man även argumentera i linje med begreppet evidensbaserad medicinsk praktik och att behandlingsarbetet var tvunget att rationaliseras om man skulle kunna behandla sjukdomen som den hjärnskada man hade kommit fram till att det var (jag lämnar diskussionen om hur beroende och missbruk bör definieras till ett senare tillfälle).

Medikaliseringsperspektivet användes även under 1990- och 2000-talet, men mer implicit och tog sig uttryck i en kritik mot att medicin och läkemedelsassisterad behandling fick allt för mycket fokus, som i ett citat Selin hämtar från en studie om finska socialarbetares inställning till missbrukarvården: ”[…] If substance abuse treatment is medicaliseed, our idea of man will be too narrow” (s. 32). Här framkommer alltså en konflikt mellan de traditionella psykosociala behandlingsmetoderna och det medicinska perspektivet som man ofta stöter på i dagens debatt. En del, med scientologerna som ett extremt exempel, finns på ena sidan, medan andra ser underhållsbehandling som ett mirakelläkemedel som ska lösa alla problem.

Andra tar en mer pragmatisk approach och argumenterar för att båda dessa metodiker och synsätt borde finnas i dagens missbrukarvård. Och den här debatten har pågått väldigt länge mellan och inom de yrkesgrupper som behandlar människor med psykiska sjukdomar (utan att påstå att missbruk skulle vara en sådan). Detta är något som journalisten Ingrid Carlberg beskriver väldigt bra i boken Pillret, utifrån de nya mediciner som under 50- och 60-talen skulle komma att revolutionera den psykiatriska vården. Enligt Selin var medikaliseringsperspektivet ett sätt för behandlingspersonal att förstå och konceptualisera läkarnas ökade inflytande i vården: ”[…] medicalisation itself functioned as a grid of intelligibility through which the growing importance and authority of medicine was understood” (s. 33).

Selin fortsätter sedan med att visa att tidigare teorier om beroende på många sätt var ganska lika de vi använder idag och att de visar på en kontinuitet som innebär ett perspektiv som fokuserar på den mänskliga kroppens förmåga att reagera på och anpassa sig till vissa substanser. Han hävdar att det inte finns några bevis för att det skulle ha skett ett så pass stort vetenskapligt genombrott inom beroendefältet att man helt plötsligt var tvungen att implementera substitiotionsbehandling (något som Selin påpekar det argumenterades för redan på 1910-talet av två läkare, Bishop och Pettey).

Så vetenskapen kunde nu påvisa att substitutionsbehandling var den mest effektiva metoden för att behandla opioidberoende. Problemet med detta påstående är begreppet ”effektivitet”. Att mäta effektiviteten av traditionella psykosociala behandlingar har alltid varit knepigt eftersom det sällan finns ett strikt standardiserat metodologiskt ramverk och att kvarstannandet i behandling oftast är för lågt för att man ska kunna generalisera om behandlingen. Men eftersom studier av medicinsk behandling har kunnat använda sig av RCT:s för att utvärdera effektiviteten av behandlingsinstatserna så har man ett givet övertag om man vill påvisa en viss behandlings effektivitet.

Detta gör det klurigt att jämföra psykosociala behandlingar med underhållsbehandling. Här använder sig Selin av filosofen Ian Hacking och hans konceptualisering av ”styles of scientific reasoning” som kan användas för att teoretisera hur det kan komma sig att kritikerna och förespråkarna av den medicinska forskningsmodellen kan tänka så annorlunda i denna fråga. Selin lyfter fram en poäng hos sociologen Andrew Lakoff (som skrivit boken Pharmaceutical reason); ”The value of and need for RCTs are related to the transformation of psychiatry through which the dominance of psychoanalysis is replaced by the dominance of biological psychiatry” (s. 33). Den som vill läsa mer om denna kamp mellan de här två perspektiven kan som sagt med fördel även kolla in Ingrid Carlbergs journalistiska reportage om läkemedelsbranchen, det freudianska sjuttiotalet och striden runt diagnoserna i DSM.

En förklaring till detta närmast paradigmatiska skifte skulle kunna vara att ”the neurochemical view” har ersatt det gamla eller traditionella perspektivet på det mänskliga psyket, att det har skett en ”recoding of self and selfhood in neurochemical terms” (s. 33). Enligt Selin var det till exempel inte buprenorfinets effektivitet i sig som gjorde att substitutionsbehandling etablerades på bred front i Finland, utan det var på grund av att detta nya sätt att resonera om beroende som gjorde implementeringen möjlig. Här kommer Selin in på Michel Foucault och hans teoretisering av olika rationaliteter och önskan att kontrollera mänskliga beteenden och hävdar att undersökt från ett vetenskapligt perspektiv så baserades utsagor om substitutionsbehandling på en viss typ av rationalitet och, som jag tolkar det, inte en allmän definition av rationalitet.

Selins slutsats är således att varken begreppet rationalisering eller medikalisering är användbara för att förklara implementerandet och acceptansen för substitutionsbehandling i Finland. Jag tolkar honom som ganska optimistisk till de framsteg som har gjorts inom det teknomedicinska fältet, speciellt när han ställer ”the new technologies of addiction” mot medikaliseringen och hävdar att dessa kan

”[…] offer opiate addicts a chance to bypass their physiological deficiency through a specific molecular intervention, so making the return to society easier. In this sense medical technology is not just a vehicle for social control promises, but it signifies new possibilities for being human” (s. 38).

Detta skulle då alltså innebära att den medicinska vetenskapen och teknologin har förändrat vårt sätt att förstå oss själva som biologiska varelser och det vi är kapabla att göra med våra liv. Jag är dock inte säker på om Selin menar detta själv, eller om han refererar till den rådande diskursen utan att göra något normativt påstående.

För jag har lite svårt för den citerade meningen ovan, även om jag kan hålla med om att läkemedelsassisterad underhållsbehandling erbjuder ett enastående verktyg, eller en grund för rehabilitering av de individer som använder opioder på ett problematisk sätt. Men jag hakar upp mig lite på att dessa ”molekylära interventioner” skulle göra ”återvändandet till samhället enklare”. Denna bild av narkomanen som stående ”utanför” samhället och som måste hjälpas ”in”  köper jag inte eftersom den erbjuder en ganska nedlåtande syn på missbrukare. Jag skulle istället hävda att missbrukare (eller vilket begrepp man nu vill använda) aldrig har lämnat samhället, de finns ju här, oavsett om de nu skulle spendera merparten av sin tid inom någon obskyr subkultur som inte accepteras av ”övriga samhället”.

Men som sagt, jag är inte säker på om detta är Selins åsikt eller om det är något som han har funnit i det analyserade materialet han har använt sig av, det som inte går att komma ifrån är dock att det är, åtminstone i mina ögon, ett mycket problematiskt antagande.

Selins artikel erbjuder en intressant konceptualisering av de begrepp som har använts för att legitimera eller kritisera införandet av substitutionsbehandling i Finland och för fram ett för mig nytt sätt att se på saken. Min tolkning av artikeln är att Selins kritik av begreppen kan kokas ner till följande; de två begreppen försöker förklara ett skeende på olika analytiska nivåer samtidigt, från mikro, meso- och makroperspektiv om man så vill, vilket otydliggör den analytiska skärpan. Dessutom är begreppen för instrumentella i sin karaktär i hur vetenskapens och teknologins roll bör förstås (kanske på grund av deras normativa kritiska karaktär) och därför inte ser viktiga skillnader mellan olika behandlingspraktiker (medicin vs. psykoanalys).

Utöver detta kan man väl säga att artikeln inte är så fruktansvärt tydlig, även om det närmast filosofiskt inspirerade angreppssätt som Selin använder kan vara nödvändigt för att teoretisera om dessa frågor. Men som sagt, artikeln väcker intressanta frågor och jag blev i alla fall inspirerad att läsa mer om det omstridda medikaliseringsbegreppet, något som jag misstänker är viktigt för att förstå det motstånd mot underhållsbehandling som finns på sina ställen inom det svenska narkotikapolitiska fältet.

En ny artikel i den vetenskapliga tidskriften Drug and Alcohol Review beskriver attityder till katanvändning i Australien, närmare bestämt i delstaten Victoria med Melbourne som huvudstad. Katplantan i sig är inte kriminaliserad i Australien, däremot är de psykoaktiva substanserna katin och katinon som finns i bladen kontrollerade substanser, denna typ av lagstiftning finns även i Storbritannien. I delstaten Victoria kan man individuellt ansöka om ett tillstånd att importera fem kilo kat per månad, dock får detta inte säljas vidare till andra, något som man kan anta inte efterlevs i någon större utsträckning.

Australien har liksom Sverige haft perioder av intensiv debatt om kat i media och där liksom här har opinionen varit extremt splittrad. 2008 och 2009 drev en grupp somaliska kvinnor i Melbourne en kampanj för att få kat kriminaliserat, något som många katanvändande män emotsatte sig. Det är också där en kraftig skiljelinje finns, den mellan männen som är de som i större utsträckning använder drogen och kvinnorna som inte eller sällan använder och ser de sociala och ekonomiska problemen som följer med ett missbruk.

2008 rapporterade en liten andel individer som inte hade östafrikansk bakgrund i en australiensisk survey-undersökning att de hade börjat använda kat, något som sporrade debatten. Detta är något som ofta framkommer i debatten i länder med en stor katanvändande minoritet, det vill säga en rädsla för att användandet ska sprida sig till ”övriga befolkningen”, med detta menas ofta implicit landets ”etniska” befolkning. Det här är en aspekt av katanvändning som man borde nysta mer i eftersom det ganska tydligt visar på en rädsla för ”den Andre” och att ett ”exotiskt” bruk av droger ses som någonting som hotar ”hederliga medborgare” och i förlängningen nationen. Det är på så sätt svårt att diskutera kat utan att också ta hänsyn till invandringsrelaterade frågor och i någon mån rasism och diskriminering av minoriteter.

Artikelförfattarna, som är ett gäng folkhälsovetare, intervjuade på klassiskt kvalitativt vis 29 medlemmar av den ”östafrikanska gruppen” (”the East African community”) i Melbourne, både genom fokusgrupper och individuellt. Snöbollsutval användes genom att ”two leaders of East African community organisations” valdes ut och fick tipsa om lämpliga intervjupersoner. Detta förfarande är vanligt när det handlar om kat, jag har själv använt mig av denna metod, men som författarna påpekar finns det vissa problem i att dessa föreningsledare och dylikt kan tendera att hänvisa till en viss typ av intervjupersoner som de har förtroende för och som på så sätt kanske inte avviker i attityder eller praktik i den utsträckning man kanske skulle vilja.

Liksom i den mediala debatten så fann forskarna att åsikterna om kat gick isär, främst beroende på om man var användare eller icke-användare, något som alltså i förlängningen även innebär en skiljelinje mellan män och kvinnor. För mig var de åsikter emot kat som kom fram inget nytt, det handlar om de negativa sociala och ekonomiska effekterna av en överdriven användning. Däremot framhåller forskarna här att de utifrån intervjuerna med katanvändarna inte kunde finna några belägg för att användningen skapar en ekonomisk börda för de flesta individer och deras familjer. Ett överdrivet (eller problematiskt om man så vill) bruk av drogen var inte heller något som forskarna kunde finna bland de som intervjuades.

Problemen med att relationer och äktenskap bryts upp på grund av kat togs även upp. Här är det främst kvinnorna som hävdar att kat har denna effekt, att männen blir våldsamma och spenderar alltför mycket tid utanför hemmet. Dock understryker alla användare och en del icke-användare att kat inte får människor att bli våldsamma. Annars är det just de negativa sociala effekterna som framhålls som mest problematiska av de som inte använder kat, att de långa sessionerna av kattuggande håller männen borta från familjen och att männen därför struntar i deras ansvar för vissa uppgifter i hushållet. Detta problematiseras av denna forskning eftersom det finns studier som påvisat att som invandrare i Australien så måste många arbeta väldigt mycket och långa pass för att etablera sig finansiellt och att det då skulle vara detta som gjorde att männen var tvungna att spendera många timmar utanför hemmet.

Forskarna hävdar också att kat är en mycket viktigt ingrediens i det sociala samspelet inom de östafrikanska invandrargrupperna och framhåller att om kat skulle förbjudas så skulle detta kunna innebära att vissa söker sig till ”potentially more problematic forms of socialising” (s. 4). Detta stöds alltså av intervjuerna, det finns en viss rädsla för att katanvändare vid en kriminalisering skulle söka sig till andra droger, främst alkohol (något som dock till viss del inte är helt trovärdigt eftersom många troende muslimer strikt följer trons förbud mot alkohol).

Artikelförfattarna drar slutsatser som i ganska stor utsträckning ligger i linje med mitt eget tänkande om kat. De framhåller den svåra situation som många invandrare befinner sig i och som kan orsaka psykisk stress och de ekonomiska bekymmer som kommer av stora svårigheter att hitta ett arbete. Därför bör man fundera på om det verkligen är så som vissa grupper framhåller, att kat i sig är orsaken (eller syndabocken) för de socio-ekonomiska problem som finns inom vissa delar av den ganska löst definierade gruppen ”invandrare med östafrikansk bakgrund”.

De intervjuade tillfrågades även om hur de ställde sig till en kriminalisering av kat och även här gick åsikterna isär. Icke-användarna ville hemskt gärna se ett förbud eftersom de ville hindra den nya generationen att använda drogen och för att skydda den egna gruppen som helhet. Katanvändarna var ofta av en annan åsikt, främst med hänvisning till att många skulle söka sig till andra droger och gå ut och dricka och slåss (som man antar att många australier gör på helgerna). Den svenska och kanadensiska förbudspolitiken angående kat får sig också en liten känga av forskarna som hänvisar till boken The Khat Controversy av Anderson et al. där författarna hävdar att kriminaliseringen har inneburit en ökad stigmatisering och marginalisering av de folkgrupper som använder kat i större utsträckning. Framförallt finns det en risk att polisen allt oftare fokuserar på människor som de tror är somalier eller potentiella katanvändare, vilket så klart inte bättrar på den eventuellt redan ansträngda relationen mellan polis och invadrargrupper. Jag köper dock inte helt och hållet att det skulle vara såhär i Sverige, åtminstone inte utifrån vad jag har fått höra om situationen i Malmö när det gäller kat.

Så vad kan man dra för slutsatser av denna forskning och vad säger författarna själva? Slutsatsen blir att det inte finns tillräckligt med bevis för att det är kat som orsakar de sociala och ekonomiska problemen för vissa individer i den undersökta gruppen av invandrare från de östafrikanska länderna i Australien. Denna slutsats i kombination med de negativa konsekvenser som skulle kunna uppstå vid en kriminalisering gör att forskarna inte rekommenderar ett förbud av kat i delstaten Victoria. Jag själv skriver under på artikelns avslutande kommentar: ”Whilst khat may be a contributing factor, we believe that the social problems we have described should instead be seen more broadly as issues of social isolation and marginalisation in migrant and refugee communities” (s. 5).

Feigin, Anita, Higgs, Peter, Hellard, Margaret & Dietze, Paul (2011) ‘The impact of khat use on East African communities in Melbourne: A preliminary investigation’, Drug and Alcohol Review, In press/ early view (länk).