Drogsociologi.se

Det har alltför länge varit tyst här på bloggen, jag har helt enkelt haft för mycket annat att stå i det senaste halvåret. Framtiden får utvisa om jag lyckas hålla igång bloggen, kanske får jag sänka ambitionsnivån en aning och fokusera på kortare texter, tips och tankar, lite som någon form av arbetsbok. Vi får se.

Eftersom debatten om substiutionsbehandling har flammat upp på sistone i och med William Petzälls dödsfall tänker jag att det kan vara på sin plats att presentera min masteruppsats i sociologi. Den heter ”Vi ska inte vara den där vita fläcken på kartan” – En fallstudie om etableringen av underhållsbehandling i Blekinge län, och jag undersökte hur nyckelpersoner inom Karlskrona kommun och Landstinget Blekinge uppfattade arbetet med att etablera Beroendeenheten i Karlskrona.

Här är abstract:

Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) är i Sverige en kontroversiell behandlingsform. Tillgång till behandlingen har ökat under det senaste decenniet och idag erbjuder alla landsting LARO. Landstinget Blekinge är det sista landstinget som startade ett lokalt LARO-program. Denna fallstudie studerar den etableringsprocess som mynnade ut i en beroendeenhet som erbjuder LARO inom länet.

Syftet med studien är att föra fram och diskutera de aspekter av etableringsprocessen som nyckelpersoner i processen för fram som centrala. Därmed vill författaren fylla en kunskapslucka gällande etableringen av nya LARO-program. Uppsatsen är en kvalitativ fallstudie och åtta personer som har varit inblandade i etableringsprocessen har deltagit i semi-strukturerade intervjuer.

Det empiriska materialet består av dessa intervjuer samt av landstinget och kommunerna i länet producerade dokument. Sju faktorer har utkristalliserats som betydelsefulla och dessa fungerar som arbetshypoteser i analysen. Arbetshypoteserna utgår från att (1) det fanns få opiatberoende personer i länet (2) Blekinge är ett litet län (3) kommunerna och landstinget saknade pengar för att etablera en beroendeenhet (4) LARO sågs som en kontroversiell behandling (5) det fanns samarbetsproblem mellan kommunerna och landstinget (6) det fanns en rädsla för att etableringen av underhållsbehandling skulle dra till sig vårdkrävande opiatberoende personer från andra län (7) det fanns ett fåtal aktörer som drev frågan.

Slutsatsen är att de faktorer som framstår som mest betydelsefulla är ekonomiska faktorer samt aktivt arbete av ett fåtal individer engagerade i etableringsprocessen. Dessa individers insatser diskuteras utifrån John W. Kingdons agenda-settingteori med speciellt fokus på dennes begrepp policyentreprenör.

Bakgrunden till att jag fokuserade på just Blekinge är att jag tillsammans med professor Bengt Svensson utförde en granskning av Karlskrona kommuns missbrukarvård och jag passade då på att titta närmare på hur etableringen av lokal underhållsbehandling i Blekinge gick till (tidigare skickade man patienterna till andra landsting). Slutsatserna ser jag inte som speciellt nydanande på något sätt, de är ganska självklara – det behövs pengar för att skapa en verksamhet och det behövs personer som driver på för att få igenom beslut om att starta verksamheten. Därmed lutar uppsatsen mer mot någon slags grundforskning och det finns mycket mer att studera gällande etableringen av nya LARO-program.

Speciellt med Blekinge var dock att det blev en så långdragen process eftersom de fem kommunerna och landstinget hade svårigheter att finna en ekonomisk lösning på uppstarten. En aspekt som komplicerade etableringen var att Beroendeenheten inte är en utpräglad enhet för underhållsbehandling utan även skulle stå för den sammanhållna vårdkedjan gällande missbruk och beroende.

Det var ganska utmanande att komma ”utifrån” och försöka greppa etableringsprocessen i sin helhet, dessutom behövde jag fånga samspelet mellan kommunerna och landstinget. Ett problem är att jag enbart fokuserade på nyckelpersoner inom Karlskrona kommun, om jag hade haft mer tid och resurser hade jag även intervjuat tjänstemän och politiker i Karlshamn, Ronneby, Sölvesborg och Olofström. Därmed finns en risk att det finns andra faktorer än de jag tar upp som även de har stor betydelse för etableringen, dessutom är det klurigt att bedöma vikten av varje aspekt – troligtvis får man se aspekterna som inflätade i varandra. Genom intervjuerna har jag dock kunnat se vilka svårigheter nyckelpersonerna lyfter fram och det är deras förståelse av etableringen som är central i uppsatsen.

Med tanke på debatten den senaste tiden om hur LARO som behandlingsform kan (och enligt Maria Larsson bör) byggas ut är min förhoppning att uppsatsen kan utgöra en liten pusselbit gällande hur vi förstår de problem och möjligheter som påverkar etableringen av nya LARO-program.

Ladda ner uppsatsen här.

Den senaste tiden har jag tillsammans med Bengt Svensson och Jens Sjölander på Malmö Högskola arbetat med projektet Further analysis of the EU illicit drugs market and responses to it – responding to future challenges. Projektet initierades och finansieras av EU-kommissionen med det övergripande målet att försöka svara på ett antal frågor som rör storleken på och de mekanismer som påverkar de europeiska drogmarknaderna.

Uppdraget gick till dels den holländska tankesmedjan Trimbos och dels den amerikanska tankesmedjan RAND Europe. RAND har publicerat en rad rapporter om narkotikafrågor, en sådan som är värd att lyfta fram är den intressanta antologin Understanding illicit drug markets. Trimbos driver bland annat ett antal projekt om narkotikafrågor i Östeuropa och har även ett visst fokus på cannabisfrågor, där deras projekt som undersöker THC-halten i holländska coffeeshops är ett intressant initiativ.

Projektet som jag nu arbetar med omfattar sju europeiska länder (Bulgarien, Italien, Nederländerna, Portugal, Storbritannien, Sverige och Tjeckien) och den svenska delen har Malmö Högskola fått i uppdrag att utföra. Dels ska vi i forskarlaget intervjua 45 personer som nyligen har erfarenheter av problematisk användning av amfetamin eller heroin och dels så har vi nu startat en webbenkät som fokuserar på användning och försäljning av kokain, ecstasy, cannabis och amfetamin.

Detta underlag kommer sedan att användas för att skapa en rapport i stil med den narkotikaforskarna Peter Reuter och Franz Trautmann publicerade 2009: A Report on Global Illicit Drugs Markets 1998-2007, fast med specifikt fokus på situationen i ovan nämnda länder. Även rapporten Study on Comparative Analysis of Research into illicit Drugs in the EU tror jag kan likna slutresultatet. Rapporten kommer sedan i sin tur användas som underlag för politikerna inom EU-institutionerna för att arbeta fram EU:s framtida narkotikapolitik.

Men det är alltså denna webbenkät som jag nu vill tipsa om och uppmana er kära läsare att delta i. Kravet för deltagande är att man under de senaste 12 månaderna ska ha använt åtminstone en av de ovan nämnda fyra drogerna, men har man inte gjort det så får man hemskt gärna sprida informationen om enkäten vidare. Det är viktigt att vi får in tillräckligt med svar så att vi har ett ordentligt statistiskt dataunderlag att arbeta med. Självklart är deltagandet helt anonymt.

Så delta gärna i den europeiska drogundersökningen!

PS. Jag ser att det har gått över en månad sedan jag publicerade ett inlägg här på bloggen. Den har dock inte slumrat in i den där för bloggar vanliga dvalan när intresset för ämnet svalnar. Denna termin skriver jag min masteruppsats i sociologi vid Lunds universitet som troligtvis kommer att bli en fallstudie om de processer som påverkar implementeringen av underhållsbehandling i ett län. Samtidigt som jag arbetar med EU-projektet samt har ett utvärderingsprojekt om en kommuns missbrukarvård på gång. Så det är mycket att stå i framöver, men jag ska försöka att hålla igång bloggen trots allt, även om publiceringstakten kommer att vara avsevärt långsammare. DS.

För den som har följt den internationella narkotikapolitiska debatten den senaste tiden står det förmodligen klart att saker och ting börjar röra på sig inom detta fält. Då tänker jag främst på de politiska initiativ som dykt upp, från högt uppsatta politiska ledares vilja att diskutera en eventuell legalisering av vissa eller alla droger, till mer gräsrotsbaserade rörelser och initiativ som kräver ett slut på ”kriget mot drogerna”. Men hur kan vi förstå dessa svängningar i debatten och varför ser dagens narkotikapolitik och droglagstiftning ut som den de gör och inte på ett annat sätt?

Toby Seddon, lektor i reglering vid University of Manchester, har skrivit en artikel, Explaining drug policy: Towards an historical sociology of policy change, som snart publiceras i International Journal of Drug Policy. I denna för han fram ett historiesociologiskt sätt att se på saken och som uppmanar oss att använda de ”klassiska” nivåerna mikro, meso och makro för att förstå aktuell narkotikalagstiftning.

Enligt hans synsätt är det centrala för forskare inom detta fält att kunna förklara utvecklingen av narkotikalagstiftningen över tid. En parallell och lika viktig fråga är att förklara varför lagstiftningen ser olika ut på olika platser, här blir alltså tid och rum/plats centrala begrepp. Att spåra och analysera denna utveckling skulle kunna ses som en del av ett större projekt som har upptagit stora delar av många sociologers tid och verk, nämligen att förklara social förändring.

Seddon nämner här de tre klassiska sociologiska giganterna Karl Marx, Émile Durkheim och Max Weber, men även mer sentida sociologer som Michel Foucault, Jürgen Habermas, Norbert Elias och Ulrich Beck har brottats med de här frågorna (vi rör oss alltså i mångt och mycket inom en manlig akademisk domän). Gemensamt för dessa teoretiker är att de har sysslat med något som kan kännetecknas som historisk sociologi. Oavsett teoretiska eller metodologiska utgångspunkter så har de ”försökt att finna verktyg för att över tid förklara utvecklingen av moderna kapitalistiska samhällen” (Seddon 2011: 1). Foucault bygger till exempel mycket av sina verk på historiska källor för att exemplifiera social förändring, detta är även tydligt hos Elias, som i sitt klassiska verk The Civilizing Process försökte att förklara ”det civiliserade samhällets” utveckling.

Seddon beskriver den historiska sociologins huvudsakliga ”teser” som utgår ifrån följande: nutida samhällen formas av historiska processer, historiska exempel kan används för att förklara snarare än att beskriva och en generell bild av de historiska processerna kan skapas genom att vända sig till detaljerade beskrivningar av specifika händelser, individer och handlingar.

För att exemplifiera använder han sig av det som har kallats den ”straffrättsliga vändningen” (the criminal justice turn) inom den brittiska narkotikapolicyn. Det finns en hel uppsjö olika ”vändningar” som används för att förklara eller sätta fingret på att fokus har skiftat från ett synsätt till ett annat, egentligen skulle man även kunna tala om att olika paradigm strider om uppmärksamhet (med inspiration från Thomas Kuhns klassiska teoretisering). Exempel på detta är den språkliga vändningen (the linguistic turn) och den spatiala eller rumsliga vändningen (the spatial turn) inom de samhällsvetenskapliga ämnena, det vill säga att man från akademiskt håll har fokuserat på de språkliga respektive rumsliga aspekterna av olika sociala fenomen.

Den straffrättsliga vändningen i Storbritannien kan spåras tillbaka till sent 1990-tal och innebär att ”drogproblem” allt mer har kommit att ses genom kopplingen mellan droger och brott, vilket har betytt att det tidigare folkhälsobaserade perspektivet har skjutits undan. Seddon för fram tre indicier som har använts för att påvisa denna vändning: politiker och makthavare har börjat fokusera mer på drogrelaterade brott, att reducera drogrelaterad kriminalitet ses som en central fråga för narkotikapolitiken och missbrukarvården har integrerats inom det straffrättsliga systemet. Det sistnämnda vill säga att kriminalvårdsinstanser har börjat använda sig av en rad olika insatser för att tackla intagnas missbruks- eller beroendeproblem, detta är en utveckling som vi sett även i Sverige – att man använder sig av tolvstegsprogram och i viss utsträckning underhållsbehandling för opiatberoende (ett tänkbart scenario vore ju att personer med ett missbruk eller beroende inte låses in överhuvudtaget).

Slutsatsen blir således att ”British drug policy is crime-focused to an extent that it can be viewed as distinctively and substantively different compared to earlier policy directions” (Seddon 2011: 2). Detta behöver dock inte vara en slutgiltig beskrivning av situationen, utan skulle enligt mig kunna beskrivas på andra sätt utefter det man fokuserar på om man analyserar narkotikalagstiftningen.

För att sätta in narkotikalagstiftningen i den generella bilden av social förändring använder Seddon begreppet risk som ett analytiskt verktyg. Droganvändare har historiskt setts som ett hot eller en fara mot samhället, men denna bild menar Seddon har förändrats sedan det sena 60-talet:

”danger’ (a characteristic of individuals) is replaced by that of ’risk’ (a set of factors applying across a population)” (s. 2).

I en rapport från det brittiska hälso- och sjukvårdsministeriet publicerad 1965 (The second Brain report) beskrevs till exempel missbruk/beroende (addiction) som en ”socialt överförbar sjukdom” (socially infectious disease) och man rekommenderade att problemet skulle lösas genom att övervaka, kartlägga och innestänga problemet. Detta är en bild som vi väl känner igen från Nils Bejerots tankar om narkotikan i samhället inom den svenska kontexten, han inspirerades troligtvis mycket av just denna rapport, 1963 studerade han epidemiologi i London.

För Seddon innebar denna förändring i synsätt att drogproblemen började diskuteras som en styrning av risker inom landets population och att riskfaktorer började bli ”a key organising principle in the field” (s. 3). Under HIV-epidemin var det tydligt att man talade om risk för smitta, begrepp som risk för att bli utsatt för (drogrelaterade) brott kom i användning och riktningen gick mot att kontrollera dessa risker, till exempel genom att uppmana droganvändare att bete sig ansvarigt – genom att inte dela verktyg vid injicering av heroin eller amfetamin och så vidare.

Men hur kommer det sig då att sociala problem med droger och deras användning har kunnat formuleras enligt detta synsätt? Enligt Seddon får vi inte glömma bort de politiska aspekterna av hur problem definieras och skapas. Ofta skylls det på politiserande och populism när makthavare försöker driva igenom hårdare straff för droganvändning och så vidare. En kritik mot detta synsätt består i att begrepp som populism används, inte för att förklara narkotikapolitiska skeenden, utan för att lappa och laga förklaringsmodeller som egentligen inte håller. Att man när en policyutveckling inte framstår som rationell hänvisar till att det bara är spel för galleriet, för att fiska röster och annat som ingår i det politiska spelet.

Kanske kan man istället förstå användningen av riskbegreppet som ett i sig politiskt begrepp om inbegriper sociala rädslor och kulturella aspeker som kan säga oss något om en specifik social grupps värderingar. Med detta följer att man genom den politiska linsen kan se och greppa en viss problemdefinition som ett utslag av en mer generell kontextuell (till exempel nationell) kultur, som i fallet med risker inneburit att rädslor för kriminalitet och samhällelig osäkerhet har blivit dominerande i samhället som helhet.

Men att analysera det politiska eller till och med kulturella system som narkotikapolitiken skapas inom räcker inte riktigt till för att kunna förklara varför förändringar av politiken sker. För att göra detta måste vi också studera de aktörer som rör sig på fältet. Detta innebär att man tillskriver individer som agerar för att förändra politiken ett visst fokus och erkänner att dessa kan ha en drivande roll. Genom att studera skriftliga källor och genomföra intervjuer med politiska aktörer som tjänstemän, politiker, aktivister och liknande kan man skapa en förståelse för dessa individers handlingar. Här menar Seddon att man bör se dessa aktörers rent språkliga utsagor som konkreta gärningar och även om han inte nämner det explicit så tolkar jag honom som att han förordar någon typ av diskursanalys av de källor som finns till hands, för att komma åt vad det finns för motiv och viljor bakom dessa aktörers handlingar.

Så vad kan man dra för slutsatser av allt detta? Det Seddon förespråkar är egentligen inget nytt för sociologin, det vill säga att för att förstå narkotikapolitiken så måste vi analysera de olika nivåer som förändringarna sker inom (han använder konceptualiseringen axlar istället för nivåer).

Genom att titta på den strukturella nivån (makro) kan vi lokalisera en bredare kontext i vilken förändringarna sker, till exempel genom att förstå riskfokus som en del av en allmän nyliberal samhällsomvandling. På den kulturella eller politiska nivån (om det gäller organisationer eller större sammanslutningar av individer = meso) kan vi analysera hur grupper definierar ett viss problem. Och slutligen på mikronivå ligger således fokus på de individuella aktörer som agerar inom det narkotikapolitiska fältet, något som senare kan kontextualiseras och kopplas till de mer övergripande skeendena. Det ska dock påpekas att de här nivåerna, eller axlarna om man så vill, inte är separerade, utan går in i varandra. Man kan här göra en liknelse med sociologen Anthony Giddens struktureringsteori som innebär att struktur och aktör är två sidor av samma mynt – strukturella aspekter formar sociala aktörers handlingar, men aktörer kan även påverka strukturer i samhället.

För min del låter de här förslagen för en historiesociologisk syn på narkotikalagstiftning väldigt bra, men så är jag också väldigt sociologisk i mitt tänkande. Ett slags upprop av det här slaget tillför egentligen inget revolutionerande, men jag hade såklart gärna sett att mer av de sociologiska verktyg och teorier som finns inkorporeras och används för att förstå varför narkotikapolitiken ser ut som den gör på specifika platser och under specifika tidsperioder.

Seddon, Toby (2011) ‘Explaining drug policy: Towards an historical sociology of policy change ‘, International Journal of Drug Policy, In press, corrected proof.

Det var länge sedan jag skrev ett inlägg här och det beror främst på att jag har förberett mig inför det seminarium som jag kommer att delta i under Almedalsveckan. Flera månaders arbete med en pilotstudie om individualisering av läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) resulterar nu i att Björn Johnson, Leili Laanemets och jag presenterar studien som har undersökt möjligheter och svårigheter när det kommer till att individanpassa denna vårdform. I forskarlaget har även Eva-Malin Antoniusson ingått och vi har genomfört kvalitativa intervjuer med personal och patienter/brukare på tio olika behandlingsprogram i Skåne.

Vi har fått fram en hel del intressanta och viktiga resultat som vi nu alltså kommer att presentera under ett seminarium på torsdag. Om du befinner dig i Visby under veckan så kom gärna och lyssna på oss och en rad intressanta namn inom området. Dessutom finns Maria Abrahamsson, riksdagsledamot för Moderaterna och Christer Engelhardt, riksdagsledamot för Socialdemokraterna, på plats för presentera sina åsikter om det vi har kommit fram till i studien.

Annars kommer jag nog ha tid att gå på några narkotikapolitiska seminarier som jag ska försöka att rapportera om här på bloggen. Men som sagt, du som har möjlighet att närvara – titta in på Kårhuset Rindi på Tage Cervins gata 1, mellan 9:30 till 12:00.

Mer info:

Olikheter som berikar – Möjligheter och hinder för individbaserad vård av heroinister

Arrangör: Malmö Högskola i samarbete med Reckitt Benckiser Pharmaceuticals

Dag: 7/7 2011 09:30 – 12:00

Typ av evenemang: Seminarium

Ämnesområde: Vård och omsorg

Språk: Svenska

Plats: Kårhuset Rindi, Tage Cervins gata 1

Sammanfattning: Vid seminariet presenteras studien ”Olikheter som berikar – möjligheter och hinder för individbaserad vård av heroinister”. Läkemedelsassisterad behandling har blivit en av de vanligaste behandlingsformerna vid opiatberoende. Hur ser möjligheterna för en fortsatt human och effektiv narkomanvård ut?

Beskrivning: Vid seminariet presenteras studien ”Olikheter som berikar – möjligheter och hinder för individbaserad vård av heroinister”. Läkemedelsassisterad behandling har blivit en av de vanligaste behandlingsformerna vid opiatberoende. Hur ser möjligheterna för en fortsatt human och effektiv narkomanvård ut? Hur länge ska vi tillåta att människor dör i köerna för att få behandling? Är kraven för att ingå i behandling verkligen rimliga? Är det verkligen rimligt att kasta ut missbrukare ur en livsuppehållande behandling? Är det inte dags att forskningsresultaten kring vad som faktiskt fungerar inom narkomanvården får ett större genomslag på utformandet av politiken? Vi har bjudit in en panel bestående av forskare och politiker till ett samtal kring dessa och andra frågeställningar.

Medverkande: Maria Abrahamsson, riksdagsledamot, Moderaterna. Christer Engelhardt, riksdagsledamot, Socialdemokraterna. Mikael Johansson, ordförande, Brukarföreningen Skåne. Johan Kakko, forskare/författare. Björn Johnson, forskare, Malmö Högskola. Leili Laanemets, forskare, Lunds Universitet. Johan Nordgren, forskare, Lunds Universitet. Björn Fries, fd narkotikasamordnare. Lars Håkan Nilsson, Medicinskt ansvarig, Kriminalvården.

David Nutt, professor i neuropsykofarmakologi vid Imperial College i London, har som bekant stuckit ut hakan och kritiserat det klassifikationsschema som används i Storbritannien för att avgöra straffsatser för narkotikainnehav utifrån de skador som olika droger orsakar i samhället. En artikel i International Journal of Drug Policy har precis kommit igenom sin peer review och kritiserar några punkter i Nutt och kollegors forskning som ämnar att ta fram rationella bedömningsgrunder för olika drogers skadeverkningar (i motsats till vad Nutt anser är dagens rättsliga moraliska bedömningar).

Därför tänkte jag att det kunde vara lämpligt att presentera en artikel av Nutt och kollegor och ställa den emot kritiken som Rolles & Measham (2011) för fram i artikeln Questioning the method and utility of ranking drug harms in drug policy (kritik har också förts fram på annat håll, se till exempel Cohen 2010).

Men jag börjar med min läsning av Nutt et al. 2010, Drug harms in the UK: a mulicriteria decision analysis, som bygger vidare på tidigare försök att kategorisera narkotikaanvändningens skadeverkningar.

To provide better guidance to policy makers in health, policing, and social care, the harms that drugs cause need to be properly assessed

framhåller Nutt et al. Men bästa sättet att göra detta på är att kalla in experterna, inte politikerna. De erkänner att första försöket (Nutt et al. 2007) hade några problem, framförallt hur kriterierna för bedömningarna valdes ut och att de inte vägdes emot varandra. I denna artikel används istället en metod som kallas för multicriteria decision analysis (MCDA), en metod som jag inte har några som helst förkunskaper om. I korthet handlar det om att hjälpa makthavare att möta ”complex issues characterised by many, conflicting objectives”, till exempel när det gäller frågan om att utvärdera policy angående förvaring av radioaktivt avfall.

Analysen skedde i två delar, kriterierna för skadeverkningar togs fram under ett möte med Advisory Council on the Misuse of Drugs (den sammanslutning som Nutt fick lämna för att ha varit alltför kritisk mot den brittiska regeringens narkotikapolitik) och ett senare möte med Independent Scientific Committee on Drugs (Nutts nya organisation) utvecklade MCDA-modellen och poängsatte 20 olika droger relevanta för den brittiska kontexten.

På ett par ställen i texten tycker jag att det lyser igenom en implicit kritik av den brittiska regeringens agerande i ”Nutt-affären”. ISCD beskrivs som ”a new organisation of drug experts independent of government interference” och det blir tydligt att författarna (även Leslie King är medlem i ISCD) anser att det är de som sitter på expertkunskapen och att regeringen och politikerna ska utgå från vetenskap och inte moralism.

Det är intressant att notera användandet av begreppet expert i artikeln, i en mening förekommer det tre gånger (fyra gånger om man räknar synonymen ”specialist knowledge”: ”The expert group was formed from the ISCD expert committee plus two external experts with specialist knowledge of legal highs”.

Det är tydligt att forskarna vill föra fram bilden av att det är de som sitter på den bästa kunskapen om de här frågorna. I och med detta underkänner de samtidigt de erfarenheter som droganvändare, missbrukare och andra med positiva eller negativa effekter av droger har. Tittar man på ISCD:s medlemslista hittar man enbart professorer eller lektorer, samt en veterinär och en analytisk toxikolog bland alla de fina titlarna.

Det ska dock sägas att Nutt och kollegor nämner att mer arbete behövs för att utveckla metodiken, och att man då vill använda paneler med både experter och allmänhet, dock som jag tolkar det i två separata grupper för att se om resultaten liknar varandra. Men faktum kvarstår; det blir lite av ett elfenbenstorn, och som forskarna skriver i slutet av artikeln: ”The weighting process is necessarily based on judgement, so it is best done by a group of experts working to consensus” (s. 1564).

Under det här mötet då man poängsatte de olika drogerna i relation till varje kluster av kategorier man tidigare utarbetat användes en skala från noll till hundra. 100 poäng fick den mest farliga drogen inom ett visst kriterium (som till exempel drogspecifik mortalitet eller internationella skadeverkningar) och noll indikerade att man bedömde drogen som helt ofarlig. Detta skapar, om jag har förstått det rätt, en skala där olika droger kan rangordnas i farlighet. Vissa kriterier är dock viktigare än andra (”more important expressions of harm than are others”). För att reda ut detta använder man inom MCDA-metodiken en vägning för att kunna jämföra de olika drogerna. Denna metodologiska diskussion i artikeln är utanför mina kunskaper och jag får göra som artikelförfattarna och hänvisa till andra källor som kan det här bättre (de refererar till en bok som heter Multi-criteria analysis: A manual [PDF]).

Utifrån detta kunde man sedan skapa två grupper av skadeverkningar, skador för användaren och skador för andra (Harm to user vs. Harm to others). Dessa ger på så sätt olika resultat; de mest skadliga drogerna för användaren var heroin, crack och metamfetamin medan de mest skadliga för andra var alkohol, crack och heroin. Därefter rangordnas de andra drogerna i urvalet, tobak kommer till exempel på sjätte plats i adderad skadeverkning (för användare plus för andra), mellan kokain och amfetamin.

David Nutt

I diskussionen görs en intressant (och lite kaxig) analys. Man gör en korrelationsberäkning med Pearsons korrelationskoefficient och jämför studien i fråga med den tidigare utförda. För de 15 droger som ingick i båda studierna var matchningen 0,70 (från 1 till −1, där 1 är en perfekt korrelation). Att det inte blev en perfekt matchning beror dock på att rankningen gjordes på ett annat sätt i den tidigare utformningen, då man använde fyra poängenheter och annan terminologi; från ingen risk till extrem risk. Då använde man begreppen risk och skada (harm) på samma sätt, medan den senare genomgången använde ”harm” genomgående. Detta för att begreppet risk kan tolkas på en mängd olika sätt.

En korrelationskoefficient tas även ut för en holländsk studie (0,80) och så kommer de fram till dråpslaget mot den brittiska narkotikaklassificeringen, då korrelationen mellan studien och ”the present classification of drugs based on revisions to the UK Misuse of Drugs Act (1971) is 0,04, showing that there is effectively no relation”.

Sedan försöker man vaildera det man kom fram till genom andra studier och finner (så klart) att det finns en hel del forskning som stödjer det de kom fram till.

Rankningen enligt Nutt et al. (2010)

Rolles & Measham (2011) kritiserar alltså i en kommentar publicerad i International Journal of Drug Policy analysen och är även kritiska till själva användningen av rankingsystem för olika drogers skadeverkningar. De börjar lite i samma andra som Nutt och kollegor när de anser att bedömningar av olika drogers risker eller skadeverkningar kan ha två primära uppgifter; att informera policyutveckling och främja ”public education”, med målet att minska drogrelaterade skador.

De två studierna som har presenterats av Nutt et al. har enligt kommentarsförfattarna påverkan på den internationella arenan, både när det gäller klassificeringssystem och för den bredare policydebatten. Rolles & Meashams kritik grundar sig i huvudsak på vad de uppfattar som analysens farmakologiska och påstått objektiva fokus. De hävdar att det finns många andra faktorer att ta in i analysen, det vill säga att risk eller skada reflekterar

pharmacology translated through a complex prism och social, behavioural and environmental variables, in turn influenced by a range of differing policy regimes (s. 2).

Dessa regimer sträcker sig från total förbudspolitik till legalisering av droger. Detta, hävdar de, kan man inte fånga i ett sifferbaserat index så som Nutt et al. föreslår. Nutt och kollegor nämner bara i förbifarten användningen av flera olika droger samtidigt (polydrug use), något som även det gör bedömningen av skadeverkningar mer komplex.

Analysen kritiseras främst på grundvalar av att den är beroende av kontext och tar för stor hänsyn endast till de farmakologiska riskerna gällande en viss drog. Detta kan ställas emot ett mer socialkonstruktivistiskt paradigm som menar att skador relaterade till droganvändning har mer att göra med social kontext och de sociala relationer som påverkar hur drogerna intas (till exempel om de injiceras, snortas eller inhaleras).

Författarna av kommentaren reagerar liksom jag gjorde på det subjektiva i bedömningarna. Självklart finns det inga strikt objektiva bedömningar att tillgå, men analysen bygger i stora delar på att ”experter” kallas in för att skapa en aura av objektivitet och professionalitet i bedömningsarbetet;

The vulnerability of Nutt and colleagues’ model to subjective error is potentially exacerbated by an over reliance on value jugdements (albeit by ’experts’) […].

Jag tror att det kan ligga en hel del i att den socio-kulturella kontexten vari bedömningarna skapas gör detta till en fundamentalt subjektiv och politisk process (s. 2).

Cohen (2010) har till exempel frågat sig om bedömningarna skulle ha sett annorlunda ut om man bytte ut de deltagande experterna mot andra. Det har gjorts en studie där Nutt var inblandad (Morgan, Muetzelfeldt, Nutt & Curran 2010) där droganvändare kom fram till liknande resultat som experterna, men enligt Rolles & Measham så gör inte detta att man kan bortse från de politiska och personliga värderingar som görs i samband med bedömningarna.

Författarna menar alltså att studien inte skiljer tillräckligt tydligt emellan fysiska och sociala skadeverkningar och att man inte lyckas bena ut vad som är skador relaterade till användandet i sig och vad som är skador som beror på det rättsliga ramverk (policy environment) som användandet sker inom. Här måste det nämnas att en av författarna till kommentaren (Rolles) skriver som representant för nätverket Transform Drug Policy Foundation som vill legalisera alla droger och att de ska kunna säljas ungefär som alkohol och tobak görs idag. Med den informationen i bakhuvudet kan man förstå varför de går in just på skadeverkningar relaterade till hur droger regleras juridiskt. Intressant nog ingår Measham i ISCD, vilket innebär att kritiken till viss del kommer ”inifrån” så att säga.

För att göra sin poäng övertydligt klar ber dem läsaren att föreställa sig en heroinist som idag kan bli tvingad att utföra stölder för att finansiera sitt missbruk, måste använda orena verktyg och därigenom får HIV och Hepatit C, samt använder en drog som kan härledas till illegal produktion i Afghanistan eller andra ”failing drug producer states” (ganska tråkig och enögd bild de målar upp får jag säga). Mot detta ställer de en heroinist som använder legalt producerat diacetylmorfin (kemiskt namn på heroin), får rena sprutor, inte behöver ägna sig åt kriminalitet, riskerar inga smittor och har nära nog ingen risk för överdosering (s. 3).

På grund av dessa skillnader i policy environment (förbudspolitik mot legalisering) anser författarna att analysen måste göras om för varje divergerande rättsliga ramverk, en poäng som jag nog kan instämma i, dock utan att göra en så pass grov förenkling av en heroinists eventuella situation som himmel eller helvete. Även Nutt har välkomnat denna distinktion, men den saknas likväl i den senare MCDA-baserade bedömningen.

Till sist ställer sig författarna frågan om hur användbara dessa bedömningar och listor är, främst på grund av graden av generalisering som används och önskar att vi kan se på droger och kriminaliseringen av dem på andra sätt än att använda den historiskt baserade modellen med en klassificering grundad på tre eller fler farlighetsklasser som täcker in alla användningskontexter (som ABC-systemet i Storbritannien).

Hursomhelst så är debatten om hur man kan rangordna olika drogers farlighet, skadeverkningar eller risker väldigt intressant och erbjuder en ingång till att omvärdera ens syn på olika droger som farliga eller mindre farliga. Nutt et al. nämner även drogernas positiva effekter och det är ett intressant tankeexperiment att föreställa sig hur de rättsliga klassifikationerna skulle ha sett ut om man även var tvungen att beakta de eventuellt positiva effekterna av ett visst droganvändande (ungefär som man resonerar när det gäller alkoholens enorma skadeverkningar, som kan anses vara godtagbara med tanke på de kulturella och sociala värden som tillskrivs det måttliga drickandet). Rolles & Measham föreslår faktiskt att även detta måste tas i beaktande i en slags ”cost-benefit analysis”, även om det ligger ett problem i att denna typ av analyser generellt sett tenderar att överbetona rationalitet och ”positions the drug user as a rational actor” inom en individualistisk och nyliberal diskurs.

Man ska även komma ihåg att farlighetsbedömningar spelar en stor roll även inom det svenska rättssystemet. I Sverige har domstolarna generellt sett förlitat sig mycket på expertvittnen i rättegångar gällande narkotikabrott, speciellt Jonas Hartelius som varit mycket aktiv i narkotikadebatten och som tagit rollen som Nils Bejerots andlige efterträdare. Han har även varit inblandad i RättsPM 2009:1, som används av åklagarmyndigheten och som ”farlighetsklassar en stor mängd narkotiska preparat” (Grahn 2011, i A&N, nr 2/11). Den som vill läsa mer om denna problematik kan med nöje läsa refererade nummer av Alkohol & Narkotika med narkotikabrott som tema och senaste numret av Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift innehåller en artikel med titeln Measuring the harm of illicit drug use on friends and family (Melberg et al. 2011), skriven av ett nordiskt forskarlag.

Med detta inlägg har jag liksom Nutts kritiker velat betona att även de förmodat ”vetenskapliga” och objektiva bedömningarna av olika drogers farlighet, i likhet med de politiska och juridiska bedömningarna,  även de bör ses som subjektiva och till viss del moralistiska. Eftersom Nutts analyser och bedömningar har fått ett förhållandevis stort mediegenomslag och ofta används i narkotikadebatten är det viktigt att dessa farlighetsbedömningar inte läses rätt av som objektiva fakta. De må vara utarbetade på ett mer tillförlitligt sätt än de politiska eller juridiska bedömningarna, men de bör ändå ses som i stor utsträckning socialt konstruerade och kontextuella.

• Nutt, David J, King, Leslie A & Phillips, Lawrence D. (2010) ‘Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis’, The Lancet, vol. 376, pp. 1558-1565.

• Nutt, David J, King, Leslie A, Saulsbury, William & Blakemore, Collin (2007) ‘Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse’, The Lancet, vol. 369, pp. 1047-1053.

• Morgan, Celia JA, Muetzelfeldt, Leslie, Muetzelfeldt, Mark, Nutt, David J. &  Curran, Valerie H. (2010) ‘Harms associated with psychoactive substances: findings of the UK National Drug Survey’, Journal of Psychopharmacology, vol. 24, pp. 147-153.

• Rolles, Stephen & Measham, Fiona (2011) ‘Questioning the method and utility of ranking drug harms in drug policy’, International Journal of Drug Policy, [In press].

• Cohen, Peter (2010) ‘The concept of ‘drug harms’, Drugs and Alcohol Today, vol. 10, pp. 10-12.

• van Amsterdam, Jan & van den Brink, Wim (2010) ‘Ranking of drugs: a more balanced risk-assessment’, The Lancet, vol. 376, pp. 1524-1525.

• Melberg, Hans Olav, Hakkarainen, Pekka, Houborg, Esben, Jääskeläinen, Marke, Skretting, Astrid, Ramstedt, Mats & Rosenqvist, Pia (2011) ‘Measuring the harm of illicit drug use on friends and family’, Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift, vol. 28, pp. 105-121.