Drogsociologi.se

Den australiensiska sociologen Helen Keanes bok What’s wrong with addiction? är något av det bästa och mest tankeväckande som jag har läst inom det drogsociologiska fältet. I den gör hon en kritisk genomgång av vad begreppet missbruk/beroende (addiction) representerar och hur det förstås inom den beroendemedicinska och terapeutiska diskursen. Den teoretiska ansatsen bygger på en kritisk socialkonstruktivism med franska tänkare som Michel Foucault och Deleuze/Guattari som ledstjärnor. En grundfråga som Keane ställer sig är varför det är någonting dåligt att vara en missbrukare och vari själva felet i/med missbruket ligger. Detta gör hon genom att diskursanalytiskt belysa och analysera de problem och dilemman som moderna missbruksdiskurser producerar och konstruerar. Boken är så fullmatad med intressanta spänningar, problematiseringar och kritik att jag inte kommer att ägna ett enskilt blogginlägg åt boken, utan du får ta mig på orden att det är en helt fantastisk bok om man har en fallenhet för postmodernt tänkande och uppskattar efterkrigstidens franska tänkande och queerteori (Keane refererar bland andra till Eve Kosofsky Sedgwick och Judith Butler).

Så istället för att skriva om boken i sin helhet så har jag letat upp en av hennes vetenskapliga artiklar, nämligen Pleasure and discipline in the uses of Ritalin (härligt när titlar på vetenskapliga artiklar rimmar), publicerad 2008 i International Journal of Drug Policy. I denna artikel utförs en analys av medicinska texter samt texter som är kritiska till förskrivningen av Ritalin och den diskurs som dessa texter befinner sig inom. I What’s wrong with addiction? lyckas Keane skickligt påvisa de diskursiva spänningar som uppstår mellan dikotomier som hälsa/ohälsa, normalt/onormalt som speglar olika perspektiv på beroende (ett annat binärt par är ren/smutsig – där dock så vitt jag vet man ofta bara använder det positivt laddade begreppet).

I artikeln tar hon avstamp i den franske filosofen Jacques Derridas observation angående det antika grekiska begreppet pharmakon, det vill säga en substans som både är ett botemedel och ett gift. Detta är hämtat från Derridas essä ”Plato’s Pharmacy” (finns översatt till svenska som Apoteket) i vilken han dekonstruerar texter om Plato och kritiserar gränsdragningen mellan innanför och utanför (en aspekt som Keane använder i sin bok för att problematisera distinktionen mellan kemiska substanser som vi stoppar i oss och kroppens egna elektro-kemiska signalsubstanser). För att citera från Wikipedia:

The problem, as Derrida reasons, is this: since the word pharmakon, in the original Greek, means both a remedy and a poison, it cannot be determined as fully remedy or fully poison.

Jag ska erkänna att mina försök att förstå Derrida och hans dekonstruktion har varit ganska fruktlösa (Filosofiska rummet om Derrida kan utgöra en hyfsad introduktion). Men och vi tar oss friheten att förstå detta begrepp metaforiskt och litar på Keanes användning av det så upplever jag det som ett mycket fruktsamt och intressant begrepp.

Hursomhelst så pekar alltså pharmakon-begreppet på att en substans inte kan fixeras eller bestämmas som antingen gottgörande/skadlig, sann/falsk eller utanför/innanför kroppen, utan konkretiserar den spänning som finns i våra uppfattningar om substanser, droger och läkemedel. Det finns många exempel på hur en och samma substans konstrueras som dålig respektive bra i olika fall. Det finns bra nikotin i form av plåster och tuggummi (och i snus som vissa hävdar) och dåligt nikotin i cigaretter. Fentanylplåster har sin ”goda” och smärtlindrande funktion för en cancerpatient men är en ”ny” skadlig ”drog” när de tuggas av heroinisten som inte får tag på heroin. Det vill säga: en drog är en substans som är på fel plats vid fel tidpunkt (och här bör man nog inte förringa: förs in i koppen på ”fel” sätt).

Ett annat exempel är alltså metylfenidat, mer känt som Ritalin (tidigare Ritalina, även Concerta), som främst skrivs ut till barn och ungdomar (men även till vuxna) med ADHD-diagnos. Antalet diagnoser ökar liksom utskrivningen av de centralstimulerande preparaten, och vid skiftet mellan 2011 och 2012 körde Sydsvenska dagbladet igång med en artikelserie som ville belysa denna sjukdom/diagnos (artiklar här, här, här och här plus den numera obligatoriska ”expertchatten”). Nu har även SBU sammanställt en rapport/litteraturöversikt [PDF] om ADHD och autism som problematiserar diagnosinstrumenten och att kunskaperna om långtidseffekterna av metylfenidat avsende ADHD är bristande.

Ritalin har beskrivits som en framgångssaga och 2007 när Keane skrev artikeln var Ritalin det allra vanligaste psykotropiska läkemedlet som skrevs ut till barn i både USA och Australien, en förskrivning som ökade dramatiskt under tidigt 90-tal (det är möjligt att detta har avstannat i dessa länder, men som sagt, förskrivningen ökar i många europeiska länder).

Ritalin har ofta utmålats som den ideala medicinen, biverkningarna är få medan substansen kraftfullt minskar symptomen för ADHD jämfört med icke-medicinska behandlingar som psykosocial terapi (s. 402). Men kritikerna är många och de brukar framhålla metylfenidatets farmakologiska likheter med centralstimulerande substanser som kokain och amfetamin (i själva verket en ganska neutral psykofarmakologisk beskrivning) och menar att Ritalin är inget mindre än ”legalt tjack”. Om vi minns Derridas tolkning av pharmakon så är det precis här som det blir intressant. Denna substans är en central knutpunkt i en diskursiv spänning – det handlar egentligen inte om Ritalin är botemedel eller gift, läkemedel eller drog – det är båda delarna beroende på vilket perspektiv man anlägger.

Den medicinska diskursen som Keane fokuserar på försöker minimera kopplingen mellan en farlig gatudrog som amfetamin och Ritalin genom att tydliggöra skillnaderna i effekter och användningsmönster – Ritalinet förskrivs av läkare enligt en strikt ordination, användningen kontrolleras (även om så kanske inte alltid är fallet) av föräldrar och lärare och används i strukturerade sammanhang som i hemmet och i skolan. Från det medicinska perspektivet får Ritalin inte smutsas ner av kopplingar till icke tilltänkta effekter av eufori och drogrus. Effekterna för den som tar läkemedlet är inte eufori och berusning (som vore fallet om det hade gällt amfetamin), utan ritalin blir ”a medication that instils discipline rather than producing pleasure” (s. 402). Trots detta är som sagt kritiken mot Ritalin kraftfull på sina ställen och Keane nämner psykologer, ”anti-psykiatri”-folk, psykodynamiska terapeuter och pediatriker som några yrkesgrupper inom vilka det finns välkända och högljudda motståndare.

Kritikerna hävdar ofta som tidigare nämnts likheten med olagliga droger och menar att det är höjden av hyckleri att ge droger till barn medan man samtidigt uppmanar dem att undvika de olagliga drogerna (liknande tankar har framförts av Nathan Sachar). Att förskriva Ritalin har även jämförts med underhållsbehandling med metadon, då menar man att beroendetillståndet blir mer lätthanterligt sett kortsiktigt, men att den underliggande patologin lämnas orörd (vilket är en klassisk kritik av medicinering med psykofarmaka från psykodynamiskt håll). Ritalin skulle alltså vara en ”quick-fix” för att inte behöva göra något åt ”our fast-paced ’rapid-fire’ culture”, som av vissa anses vara anledningen till att ADHD-diagnoserna ökar.

Ett (humoristiskt) exempel på ritalinets "motdiskurs"

Det sistnämnda påståendet inom denna ritalin-motdiskurs hänger ihop med kritiken mot själva ADHD-diagnosen i sig, att frågan egentligen borde handla om om ADHD ”finns” överhuvudtaget. Diagnosticerandet bygger inte på något biomedicinsk test utan bygger på närvaron av utvecklingsmässigt olämpliga nivåer av uppmärksamhet, aktivitet, förmåga att bli distraherad, impulsivitet samt påföljande negativ inverkan på (kanske främst) skola men även det social livet och relationerna med familjen (s. 402). Här framhåller kritikerna att detta är faktorer som bedöms på ett väldigt subjektivt sätt och som kan tendera att ”lämpligt” nog oftast finnas bland pojkar eller hos barn till socialt eller ekonomiskt utsatta föräldrar. Utifrån detta menar Keane att åsikten att ADHD inte är en ”riktig” sjukdom/diagnos har spridit sig bland allmänheten:

in critical accounts ADHD is a classic case of medicalisation: the disruptive but ’normal’ unruliness of boys has been pathologised as a psychiatric disorder, to the benefit of drug companies, medical experts, stressed and competitive parents and overworked teachers who are expected to maintain order in large classes (s. 402).

I Sverige argumenterar till exempel scientologianknutna Kommittén för Mänskliga Rättigheter utifrån detta perspektiv (se till exempel detta pressmeddelande). Från ett inte lika extremt perspektiv som KMR:s skulle man då kunna beskriva ritalinförskrivningen som någonting som används för att hantera konflikter mellan vuxna och barn i specifika kulturella kontexter där det finns en förväntan att barn ska vara självständiga och fokuserade så tidigt som möjligt (s. 402). Jag är medveten om att sociologen Eva Kärvfes bok Hjärnspöken – DAMP och hotet mot folkhälsan skapade en hätsk debatt när den kom, men jag har inte läst denna och kan därför inte uttala mig om innehållet i den. Utifrån det jag har läst om boken så verkar det finnas en del likheter med Keanes artikel (och generella teoretiska ramverk) och eventuellt skulle man i den efterföljande debatten kunna finna belägg för den diskursiva kamp om ADHD och psykiatrisk medicinering som Keane beskriver.

Keane menar att Ritalin-frågan också är en del av en bredare spänning inom läkevetenskapen som handlar om användningen av psykoaktiva substanser för att kontrollera problem med uppförande, beteende och sinnesstämning, framförallt gällande barn (s. 403). Av största vikt här är dikotomin mellan njutning och disciplin som enligt Keane är det som gör att Ritalin (samt metadon och andra underhållsbehandlingsläkemedel) kan behålla ”their acceptability as tools of correction” (s. 403). Genom att distansera dessa substanser från kroppslig njutning blir det möjligt att kvarhålla deras ställning som hälsofrämjande läkemedel istället för droger med stor missbrukspotential.

Keane tittar alltså närmare på Ritalin utifrån frågan om denna substans är ett säkert läkemedel eller en stimulant med missbrukspotential. Aktörer inom den medicinska diskursen betonar de få riskerna med Ritalin och menar att preparatet är en säker substans som, om den används på ett korrekt sätt och gärna tillsammans med psykosociala insatser, effektivt lindrar symptomen för de som har diagnostiserats med ADHD. Bakom detta ligger en tanke om att på grund av att användningen är begränsad till och kontrollerad inom specifika kontexter, som barnets familj och i skolan, så uppstår få problem med (icke-medicinskt/rekreationellt) missbruk.

Det intressanta med att detta framhålls inom den psykiatriska/medicinska diskursen är enligt Keane att det står i kontrast mot det som vanligtvis är en grundsten inom det psykofarmakologiska synsättet – att det är de kemiska egenskaperna hos en viss substans som bestämmer vad den är för något (läkemedel, narkotika, drog etc.) och hur den används. Istället har man tagit till sig en bredare syn på substansanvändning som inkluderar sociala och kontextuella faktorer (s. 403). För här har vi något lurt eftersom psykofarmakologin beskriver metylfenidat som farmakologiskt mycket likt kokain och amfetamin och att det påverkar dopaminet i hjärnan på samma sätt som dessa olagliga substanser (vilket är en anledning till att metylfenidat har provats som substitutionsbehandling för kokainberoende). Inom detta fält ser man substansen som beteendeförstärkande, åtminstone i laboratoriemiljö där både djur och människor kan fås att trycka på en knapp ett stort antal gånger för att få en belöning i form av metylfenidat – därav drar man slutsatsen att har substansen en hög missbrukspotential (s. 404).

Kruxet är alltså ”the ’apparent discrepancy’ between Ritalin’s scientifically demonstrated abuse potential and the seemingly low rates of actual abuse in the community” (som en inflikning funderar jag på om detta delvis skulle kunna bero på att just de psykofarmakologiska ”analogerna” kokain och amfetamin är hyfsat tillgängliga och etablerade i de länder där Ritalin skrivs ut). När samtidigt amerikanska myndighetsorgan uttrycker stor oro för denna missbrukspotential blir den brinnande frågan alltså hur metylfenidat både kan vara farlig narkotika med hög missbrukspotential och ett värdefullt läkemedel (substansen är klassad under schedule II i USA, det vill säga samma kategori som kokain, amfetamin och metamfetamin, i Sverige narkotikaklassad under förteckning II). Här måste man alltså göra en tydlig skillnad mellan till exempel snortande av metylfenidat för nöjets skull och den legitima användningen av samma substans som läkemedel – ett åtskiljande som inte så lätt låter sig göras och som tar oss tillbaka till definitionen av en drog (narkotika) som en substans som är ”på fel plats vid fel tidpunkt” och som visar på den mycket labila positionen som både botemedel och gift som psykoaktiva substanser innehar inom läkevetenskapen.

Men betyder den här skillnaden eller icke-skillnaden någonting egentligen? Är det inte en självklarhet att ett läkemedel kan missbrukas eller användas under andra omständigheter än vad läkarna hade tänkt sig? På sätt och vis är det så, men det intressanta är på vilka sätt denna skillnad upprätthålls. Vilka kontexter av användning och anledningen därtill är acceptabla? Vem avgör detta? Hur skiljer sig synen på problematisk användning av en substans beroende på om vi kallar det narkotikamissbruk, drogmissbruk eller läkemedelsmissbruk? Finns det en tendens att de som definierats som läkemedelsberoende ses som mer problematiska och får mer hjälp av olika vårdinsatser, eller är det tvärtom så att denna grupp är förbisedd och att de flesta vårdinsatserna läggs på de som är ”värst drabbade” – heroinisterna, haschmissbrukarna och så vidare?

Keanes artikel väcker många frågor utifrån en specifik position som lutar åt en negativ inställning till medikalisering och läkevetenskapen. Jag vill inte gå så långt som att utmåla medikalisering som en utstuderad plan från myndigheternas och andra makthavare för att utöva makt över individers liv utan vill snarare se en mer pragmatisk medikaliseringskritik som betonar att denna inte per automatik är djävulens påfund, men att tendensen att allt fler sociala/individuella problem ses som medicinska sådana kan vara problematisk. Men som sagt, här finns det många intressanta och viktiga frågor som fler borde fundera på.

Vidare kommer Keane i sin artikel in på den aspekt av metylfenidat som har att göra med njutning, men för att detta inlägg inte ska bli en lång uppsats så sparar jag denna del av artikeln till ett kommande inlägg där jag tar upp en poäng hon gör gällande laboratoriearbete och dess syn på utförandet av ”uppgifter” för att få tag på ytterligare doser av en viss substans. Något som har kopplingar till en dikotomi mellan njuting och arbete och som visar sig ha relevans för en förståelse av underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin för heroinister i termer av anti-eufori och tanken om att göra missbrukare till arbetsföra och skötsamma arbetare. Men mer om detta senare – tills dess kan jag verkligen rekommendera Keanes artikel och övriga texter. Det går inte att komma ifrån att de är skrivna från ett socialkonstruktivistiskt och postmodernt perspektiv som säkerligen retar gallfeber på en del som är naturvetenskapligt skolade, men de kritiska frågorna som hon ställer är i mina ögon extremt viktiga.

• Keane, Helen (2008) ’Pleasure and discipline in the uses of Ritalin’, International Journal of Drug Policy, vol. 19, pp. 401-409.

Senaste numret av Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift innehåller en intressant artikel av sociologen Jani Selin vid universitetet i Jyväskylä i Finland. Han har tittat närmare på etablerandet av substitutionsbehandling (Selin använder detta begrepp, jag föredrar begreppet underhållsbehandling) i Finland utifrån begreppen medikalisering och rationalisering.

I Finland, liksom i Sverige, har narkomanvården i allt större utsträckning gått från att ha ett psykosocialt behandlingsperspektiv, till att behandla missbruk och beroende med hjälp av medicinska metoder, närmare bestämt läkemedelsassisterad underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin. Selin har gått igenom texter från flera finska tidskrifter om psykologi, socialpolitik och medicinska frågor som publicerats under tidsperioden 1965 till 2005 och kunde identifiera två oförenliga perspektiv som har används för att förklara den vetenskapliga och medicintekonolgiska sidan av denna utveckling.

Dessa begrepp är alltså medikalisering och rationalisering, begrepp som har använts inom den samhällsvetenskapliga debatten i flera årtionden. Rationalitetsbegreppet har ofta likställts med det medicinska fältets framgångar när det gäller olika behandlingar och liknande, detta eftersom rationaliseringen innebär målet att standardisera den medicinska praktiken. Det handlar alltså i detta fall inte om det sociologiska rationalitetsbegreppet som bland annat utgår från Max Weber och Jürgen Habermas. Här blir kodord som evidensbaserad medicin, RCT-studier och ”decision-supporting techniques developed for better and uniform medical practice” (s. 30) viktiga. Nya tekniska framgångar är även de viktiga eftersom man då kan bredda fältet och erbjuda en mer effektiv och rationell behandling av nya och gamla sjukdomar. Selin hävdar att detta perspektiv är för enkelt, men att det har använts för att initiera substitutionsbehandling i linje med att detta skulle utgöra en rationalisering av missbruksvården när det gäller bruk av opiater/opioider.

De som använde begreppet medikalisering flaggade för de potentiella risker som kan finnas med att införa substitutionsbehandling. Den amerikanska sociologen Peter Conrad har varit kanske den mest framstående teoretikern när det gäller medikaliseringsbegreppet och han har skissat upp tre grundläggande premisser för medikalisering. För det första så innebär utvidgningen av det medicinska fältet inte nödvändigtvis att man har använt sig av vetenskapliga metoder för att definiera nya sjukdomar, diagnoser och liknande. För att relatera till Howard S. Beckers teoretisering av hur lagar och regler drivs igenom av moralentreprenörer så krävs det ofta mer än vetenskapliga belägg, utan mycket beror på om man lyckas svänga den allmänna opinionen, alternativt de tankar och åsikter som finns inom ett specifikt fält. Selin nämner till exempel hur diagnosen posttraumatiskt stressyndrom mer eller mindre skapades av en grupp psykiatriker och amerikanska veteraner som hade tjänstgjort under Vietnam-kriget. En viktig poäng med medikaliseringsbegreppet är att när det medicinska fältet utvidgas så ökar även möjligheten för aktörer på detta fält att bedriva olika former av social kontroll.

Som Selin påpekar så är medikaliseringsbegreppet kontroversiellt och hans argument är att medikalisering inte kan förklara förändringarna gällande substitutionsbehandling i Finland. I det analyserade materialet fann han att under perioden 1997 till 2005 argumenterade en del utifrån ett framstegsperspektiv som innebar att man nu hade kommit så långt när det gällde de medicinska grunderna gällande heroinberoende, som bland annat innebar att man kunde konstatera att opioidberoende är en kronisk hjärnsjukdom (chronic brain disease), att man nu behövde rationalisera denna vård. Detta konstaterande är något som även Johan Kakko stötte på när han arbetade med sin avhandling och som han anser har betytt mycket för utvecklingen av underhållsbehandling (läs till exempel Kakkos kommentarer till mitt tidigare inlägg).

Att Selin valt att göra en av sina avgränsningar i materialet utifrån året 1997 tolkar jag som beroende på att det var då som finska social- och hälsovårdsministeriet kom med sitt första beslut om att tillåta substitutionsbehandling i landet. En pionjär och läkare som redan innan detta år använde sig av substitutionsbehandling menade till exempel att långvarigt bruk av heroin orsakade en typ av ”chemical brain damage” och att buprenorfin eller metadon kunde reparera denna skada och dessutom fungera som en grund på vilken man kunde sätta in andra insatser, som till exempel psykosocial terapi, fokus på boende, sysselsättning och liknande. Selin framhåller dock att substitutionsbehandling i Finland har pågått, både officiellt i utvärderings/experimentsyften och inofficiellt av privatmottagningar sedan 1970-talet.

Utifrån ett rationaliseringsperspektiv menade man att substitutionsbehandling var det mest effektiva sättet att behandla heroinister på, främst i fråga om säkerhet gällande medicinska risker och retention (kvarstannande) i behandling. På så sätt kunde man även anse att undanhålla en patient från medicinering med buprenorfin eller metadon innebar felbehandling och var direkt oetiskt. När man väl hade definierat opioidberoende som en hjärnsjukdom kunde man även argumentera i linje med begreppet evidensbaserad medicinsk praktik och att behandlingsarbetet var tvunget att rationaliseras om man skulle kunna behandla sjukdomen som den hjärnskada man hade kommit fram till att det var (jag lämnar diskussionen om hur beroende och missbruk bör definieras till ett senare tillfälle).

Medikaliseringsperspektivet användes även under 1990- och 2000-talet, men mer implicit och tog sig uttryck i en kritik mot att medicin och läkemedelsassisterad behandling fick allt för mycket fokus, som i ett citat Selin hämtar från en studie om finska socialarbetares inställning till missbrukarvården: ”[…] If substance abuse treatment is medicaliseed, our idea of man will be too narrow” (s. 32). Här framkommer alltså en konflikt mellan de traditionella psykosociala behandlingsmetoderna och det medicinska perspektivet som man ofta stöter på i dagens debatt. En del, med scientologerna som ett extremt exempel, finns på ena sidan, medan andra ser underhållsbehandling som ett mirakelläkemedel som ska lösa alla problem.

Andra tar en mer pragmatisk approach och argumenterar för att båda dessa metodiker och synsätt borde finnas i dagens missbrukarvård. Och den här debatten har pågått väldigt länge mellan och inom de yrkesgrupper som behandlar människor med psykiska sjukdomar (utan att påstå att missbruk skulle vara en sådan). Detta är något som journalisten Ingrid Carlberg beskriver väldigt bra i boken Pillret, utifrån de nya mediciner som under 50- och 60-talen skulle komma att revolutionera den psykiatriska vården. Enligt Selin var medikaliseringsperspektivet ett sätt för behandlingspersonal att förstå och konceptualisera läkarnas ökade inflytande i vården: ”[…] medicalisation itself functioned as a grid of intelligibility through which the growing importance and authority of medicine was understood” (s. 33).

Selin fortsätter sedan med att visa att tidigare teorier om beroende på många sätt var ganska lika de vi använder idag och att de visar på en kontinuitet som innebär ett perspektiv som fokuserar på den mänskliga kroppens förmåga att reagera på och anpassa sig till vissa substanser. Han hävdar att det inte finns några bevis för att det skulle ha skett ett så pass stort vetenskapligt genombrott inom beroendefältet att man helt plötsligt var tvungen att implementera substitiotionsbehandling (något som Selin påpekar det argumenterades för redan på 1910-talet av två läkare, Bishop och Pettey).

Så vetenskapen kunde nu påvisa att substitutionsbehandling var den mest effektiva metoden för att behandla opioidberoende. Problemet med detta påstående är begreppet ”effektivitet”. Att mäta effektiviteten av traditionella psykosociala behandlingar har alltid varit knepigt eftersom det sällan finns ett strikt standardiserat metodologiskt ramverk och att kvarstannandet i behandling oftast är för lågt för att man ska kunna generalisera om behandlingen. Men eftersom studier av medicinsk behandling har kunnat använda sig av RCT:s för att utvärdera effektiviteten av behandlingsinstatserna så har man ett givet övertag om man vill påvisa en viss behandlings effektivitet.

Detta gör det klurigt att jämföra psykosociala behandlingar med underhållsbehandling. Här använder sig Selin av filosofen Ian Hacking och hans konceptualisering av ”styles of scientific reasoning” som kan användas för att teoretisera hur det kan komma sig att kritikerna och förespråkarna av den medicinska forskningsmodellen kan tänka så annorlunda i denna fråga. Selin lyfter fram en poäng hos sociologen Andrew Lakoff (som skrivit boken Pharmaceutical reason); ”The value of and need for RCTs are related to the transformation of psychiatry through which the dominance of psychoanalysis is replaced by the dominance of biological psychiatry” (s. 33). Den som vill läsa mer om denna kamp mellan de här två perspektiven kan som sagt med fördel även kolla in Ingrid Carlbergs journalistiska reportage om läkemedelsbranchen, det freudianska sjuttiotalet och striden runt diagnoserna i DSM.

En förklaring till detta närmast paradigmatiska skifte skulle kunna vara att ”the neurochemical view” har ersatt det gamla eller traditionella perspektivet på det mänskliga psyket, att det har skett en ”recoding of self and selfhood in neurochemical terms” (s. 33). Enligt Selin var det till exempel inte buprenorfinets effektivitet i sig som gjorde att substitutionsbehandling etablerades på bred front i Finland, utan det var på grund av att detta nya sätt att resonera om beroende som gjorde implementeringen möjlig. Här kommer Selin in på Michel Foucault och hans teoretisering av olika rationaliteter och önskan att kontrollera mänskliga beteenden och hävdar att undersökt från ett vetenskapligt perspektiv så baserades utsagor om substitutionsbehandling på en viss typ av rationalitet och, som jag tolkar det, inte en allmän definition av rationalitet.

Selins slutsats är således att varken begreppet rationalisering eller medikalisering är användbara för att förklara implementerandet och acceptansen för substitutionsbehandling i Finland. Jag tolkar honom som ganska optimistisk till de framsteg som har gjorts inom det teknomedicinska fältet, speciellt när han ställer ”the new technologies of addiction” mot medikaliseringen och hävdar att dessa kan

”[…] offer opiate addicts a chance to bypass their physiological deficiency through a specific molecular intervention, so making the return to society easier. In this sense medical technology is not just a vehicle for social control promises, but it signifies new possibilities for being human” (s. 38).

Detta skulle då alltså innebära att den medicinska vetenskapen och teknologin har förändrat vårt sätt att förstå oss själva som biologiska varelser och det vi är kapabla att göra med våra liv. Jag är dock inte säker på om Selin menar detta själv, eller om han refererar till den rådande diskursen utan att göra något normativt påstående.

För jag har lite svårt för den citerade meningen ovan, även om jag kan hålla med om att läkemedelsassisterad underhållsbehandling erbjuder ett enastående verktyg, eller en grund för rehabilitering av de individer som använder opioder på ett problematisk sätt. Men jag hakar upp mig lite på att dessa ”molekylära interventioner” skulle göra ”återvändandet till samhället enklare”. Denna bild av narkomanen som stående ”utanför” samhället och som måste hjälpas ”in”  köper jag inte eftersom den erbjuder en ganska nedlåtande syn på missbrukare. Jag skulle istället hävda att missbrukare (eller vilket begrepp man nu vill använda) aldrig har lämnat samhället, de finns ju här, oavsett om de nu skulle spendera merparten av sin tid inom någon obskyr subkultur som inte accepteras av ”övriga samhället”.

Men som sagt, jag är inte säker på om detta är Selins åsikt eller om det är något som han har funnit i det analyserade materialet han har använt sig av, det som inte går att komma ifrån är dock att det är, åtminstone i mina ögon, ett mycket problematiskt antagande.

Selins artikel erbjuder en intressant konceptualisering av de begrepp som har använts för att legitimera eller kritisera införandet av substitutionsbehandling i Finland och för fram ett för mig nytt sätt att se på saken. Min tolkning av artikeln är att Selins kritik av begreppen kan kokas ner till följande; de två begreppen försöker förklara ett skeende på olika analytiska nivåer samtidigt, från mikro, meso- och makroperspektiv om man så vill, vilket otydliggör den analytiska skärpan. Dessutom är begreppen för instrumentella i sin karaktär i hur vetenskapens och teknologins roll bör förstås (kanske på grund av deras normativa kritiska karaktär) och därför inte ser viktiga skillnader mellan olika behandlingspraktiker (medicin vs. psykoanalys).

Utöver detta kan man väl säga att artikeln inte är så fruktansvärt tydlig, även om det närmast filosofiskt inspirerade angreppssätt som Selin använder kan vara nödvändigt för att teoretisera om dessa frågor. Men som sagt, artikeln väcker intressanta frågor och jag blev i alla fall inspirerad att läsa mer om det omstridda medikaliseringsbegreppet, något som jag misstänker är viktigt för att förstå det motstånd mot underhållsbehandling som finns på sina ställen inom det svenska narkotikapolitiska fältet.

Här är en kort men intressant beskrivning av de kemiska strukturerna av morfin, kodein, petidin, och heroin (diacetylmorfin) från Periodic Table of Videos. Intressant hur små förändringar av den kemiska strukturen har stor påverkan på hur ämnena verkar på den mänskliga kroppen. Jag efterlyser mer information av den här typen, det vill säga lättförstålig information om drogers kemi, kom gärna med tips!

Vill så här i semestertider tipsa om Ingrid Carlbergs bok Pillret – En berättelse om depressioner och doktorer, forskare och Freud, människor och marknader. Inte för att sommaren skulle vara så värst deprimerande, utan för att det här är en fantastiskt väl underbyggd skildring av hur företag inom så kallade Big Pharma agerat för att skapa nya marknader för de olika SSRI-mediciner som de forskat fram.

Det är tidvis ganska skrämmande läsning om hur extremt hårdför marknadsföring och lobbying har använts för att skapa enorm profit för företag som Pfizer, Lundbeck och Astra med flera. Man kommer snabbt att tänka på Michel Foucaults verk Vansinnets historia under den klassiska epoken och hans analys av hur psykiska sjukdomar till stor del är något som handlar om makt och om vem som har denna makt att definiera vad som är rationellt och vad som är vansinnigt. Jag har tidigare bloggat om dokumentärfilmen Generation RX som också tar upp den här debatten, men främst med barn i fokus. Rekommenderar boken varmt som sommarläsning, kan köpas som billig Månpocket dessutom.

En intressant dokumentär om hur psykofarmaka allt oftare skrivs ut till barn och ungdomar som diagnostiserats med olika neuropsykiatriska störningar som ADHD är Generation RX av Kevin Miller. Här granskas kopplingarna mellan myndigheter som amerikanska Food and Drug Administration (FDA) och psykofarmakaindustrin. I fallet med Prozac hade FDA kännedom om läkemedlets tendenser att skapa självmordsbenägenhet och här dras en koppling till de så kallade skolskjutningarna i USA, i relativt hög grad har gärningsmännen varit påverkade av dessa antidepressiva läkemedel som biokemiskt förändrar hjärnan.

De profitmotiv som verkar styra mycket av produktionen av dessa läkemedel som Prozac (egentligen Fluoxetin) och Ritalin ses som en del av en biologisk eller neurobiologisk diskurs som också kan ses vara en del av en tilltagande medikalisering av många sociala problem. (För en utmärkt introduktion kolla in Peter Conrads artikel ‘Medicalization and Social Control’ i Annual Review of Sociology 18: 209-232).

Här verkar det handla om att företagen som tillverkar läkemedlen vill bredda det fält av potentiella patienter som kan behandlas med så kallade ”Selective serotonin reuptake inhibitors” (selektiva serotoninåterupptagshämmare) till att även inkludera barn och ungdomar. Detta sker genom att de diagnostiseras som sjuka som i fallet ADHD och kan ses som en process där sjukdomar aktivt skapas för att öppna upp nya marknader. Det ska dock nämnas att detta är något som sker på olika nivåer och i ett samspel mellan läkemedelsföretag och legitimerade doktorer och medicinsk personal. Den här processen är till synes mer åt en kommersiell sådan än en rent vetenskaplig eller medicinsk.

Dokumentären är alltså starkt kritisk till detta och medicineringen beskrivs av några intervjuade i så starka ordalag som ”kemisk lobotomi” och ”manipulation av medvetande”. Fokus ligger alltså på en så kallad ”quick fix”, att komma runt kostsamma psykologiska insatser som beteendeterapi med ”stimulantterapi” istället. Eftersom det neurobiologiska synsättet behandlar avvikande beteende som främst beroende på kemiska obalanser ligger det nära till hands att börja skriva ut läkemedel för att åtgärda detta.

Så kolla in filmen, den finns på The Pirate Bay.