Drogsociologi.se

Första föredraget på Svenska Brukarföreningens konferens höll Leif Grönbladh, programchef vid Akademiska sjukhusets beroendeklinik vid Ulleråker. Hans doktorsavhandling, A National Swedish Methadone Program 1966-1989, finns att ladda ner här.

Till att börja med så gav han en kortare historisk överblick över hur behandlingen av heroinister har sett ut förr och nämnde förutom de kända studierna och försöken av Dole, Nyswander och Kreek två andra viktiga studier som jag inte hade koll på sedan innan. Dessa är MJ Pescors studie A statistical analysis of the clinical records of hospitalized drug addicts från 1943 (som inte verkar vara lätt att få tag på online) och George Vaillants från 1973, som efter 20 år följde upp 100 narkomaner från New York som varit inskrivna vid The Narcotic Farm i Lexington. Denna studie, bekvämt benämnd A 20-Year Follow-Up of New York Narcotic Addicts kan man hitta i Archives of General Psychiatry om man sitter på ett universitetsnät och kan kanske ge en intressant historisk inblick i den amerikanska narkomanvården.

Men det var alltså i och med Vincent Dole, Marie Nyswander och deras assistent Mary Jeanne Kreeks arbeten som opiatberoende alltmer började ses som en sjukdom vid mitten av 1960-talet och man förordade en kombination av psykosocial behandling och medicinsk sådan. I Sverige var det Lars Gunne som var pionjär, och som introducerade underhållsbehandling med metadon 1966 efter ett besök hos Dole och Nyswander i New York. Detta innebar att Sverige som land blev först i Europa att införa denna behandling som dock var kontroversiell och som har fortsatt att vara det än i dag, även om behandlingsformen i dag i alla fall är accepterad. Som Grönbladh nämnde så har dock ökningstakten varit den lägsta i Europa under en viss tid, något som säkert har en hel del att göra med Socialstyrelsens begränsningar för hur många patienter i landet som fick gå i underhållsbehandling.

Dole, Nyswander och Kreek

Grönbladh tog även upp den debatt som drevs i pressen under den första tiden då behandlingen bedrevs och utvärderades vetenskapligt, P.O. Enquist  kritiserade den studie som gjordes då man använde en placebogrupp som följdaktligen såg en markant ökning i dödlighet i denna grupp. Grönbladh ansåg även att det var oerhört svårt att komma till tals i debatten och beskrev hur han och hans kollegor skrev svar på svar på olika inlägg och fick som svar från tidningsredaktionerna att debatten var avslutad.

Något som påpekades av många föredragshållare på konferensen (inklusive Gerhard Larsson) var fenomenet med samsjuklighet, det vill säga att en stor andel av de som vårdas för opioidberoende även har en psykiatrisk diagnos. Detta innebär att individer i denna grupp riskerar att få fel vård och det är även denna grupp som vanligtvis svarar sämst på behandlingen och riskerar att skrivas ut från programmen. Själva utskrivningen från behandlingsprogrammen var även det något som återkom och Grönbladh talade starkt för att fler borde gå in i underhållsbehandling och inte skrivas ut eftersom detta innebär stora risker, bland annat eftersom man vid utskrivning och nertrappning av medicineringen löper större risk att överdosera heroin som man fått tag på via gatumarknaden. Mycket riktigt påpekade han att de som skrivs ut har samma dödlighet över tid som de som förblir obehandlade. Detta tycker jag är ett självklart fall där man borde diskutera de moraliska knepigheterna med att skriva ut människor i behandling eftersom man då utsätter dessa patienter för en ökad risk för irreversibla skador och överdosering med dödlig utgång.

Nytt för mig i det som Grönbladh tog upp var den grupp som han kallar smärtpatienter, människor som på grund av kronisk smärta efter skador eller operationer blivit beroende av opioider som morfin och liknanade. Han hävdar att denna grupp ofta stigmatiseras inom vården och kan behandlas genom att man avgiftar dem från aktuell smärtlindrande medicinering och skriver in dem i underhållsbehandling med metadon. Men detta förfarande har sin problematik eftersom dessa patienter ofta inte ser sig själva som narkomaner eller missbrukare och inte vill förknippas med denna värld och gå och hämta metadon på en enhet där det finns människor med en kriminell bakgrund. Hur som helst så framstår denna grupp som understuderad och det verkar behövas mer forskning och kanske framförallt utarbetas bättre behandlingsmetoder som är anpassad till gruppens situation.

Så Grönbladhs slutsatser och förslag till en förbättrad vård med underhållsbehandling som bas blir att fler ska in i behandling och att man måste göra sitt yttersta för att öka kvarstannandet eller retentionen i behandlingprogrammen. En pusselbit i detta kan vara att lägga mer fokus på kontaktpersonskapets viktiga funktion för att skapa en behandlingsallians som kan agera grundbult i behandlingsarbetet. Dessutom vill han införa ett slags kvalitetsregister som ska möjliggöra jämförelser mellan olika behandlingar för att kunna se vilka metoder som fungerar bra och vilja som fungerar sämre.

Senaste numret av Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift innehåller en intressant artikel av sociologen Jani Selin vid universitetet i Jyväskylä i Finland. Han har tittat närmare på etablerandet av substitutionsbehandling (Selin använder detta begrepp, jag föredrar begreppet underhållsbehandling) i Finland utifrån begreppen medikalisering och rationalisering.

I Finland, liksom i Sverige, har narkomanvården i allt större utsträckning gått från att ha ett psykosocialt behandlingsperspektiv, till att behandla missbruk och beroende med hjälp av medicinska metoder, närmare bestämt läkemedelsassisterad underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin. Selin har gått igenom texter från flera finska tidskrifter om psykologi, socialpolitik och medicinska frågor som publicerats under tidsperioden 1965 till 2005 och kunde identifiera två oförenliga perspektiv som har används för att förklara den vetenskapliga och medicintekonolgiska sidan av denna utveckling.

Dessa begrepp är alltså medikalisering och rationalisering, begrepp som har använts inom den samhällsvetenskapliga debatten i flera årtionden. Rationalitetsbegreppet har ofta likställts med det medicinska fältets framgångar när det gäller olika behandlingar och liknande, detta eftersom rationaliseringen innebär målet att standardisera den medicinska praktiken. Det handlar alltså i detta fall inte om det sociologiska rationalitetsbegreppet som bland annat utgår från Max Weber och Jürgen Habermas. Här blir kodord som evidensbaserad medicin, RCT-studier och ”decision-supporting techniques developed for better and uniform medical practice” (s. 30) viktiga. Nya tekniska framgångar är även de viktiga eftersom man då kan bredda fältet och erbjuda en mer effektiv och rationell behandling av nya och gamla sjukdomar. Selin hävdar att detta perspektiv är för enkelt, men att det har använts för att initiera substitutionsbehandling i linje med att detta skulle utgöra en rationalisering av missbruksvården när det gäller bruk av opiater/opioider.

De som använde begreppet medikalisering flaggade för de potentiella risker som kan finnas med att införa substitutionsbehandling. Den amerikanska sociologen Peter Conrad har varit kanske den mest framstående teoretikern när det gäller medikaliseringsbegreppet och han har skissat upp tre grundläggande premisser för medikalisering. För det första så innebär utvidgningen av det medicinska fältet inte nödvändigtvis att man har använt sig av vetenskapliga metoder för att definiera nya sjukdomar, diagnoser och liknande. För att relatera till Howard S. Beckers teoretisering av hur lagar och regler drivs igenom av moralentreprenörer så krävs det ofta mer än vetenskapliga belägg, utan mycket beror på om man lyckas svänga den allmänna opinionen, alternativt de tankar och åsikter som finns inom ett specifikt fält. Selin nämner till exempel hur diagnosen posttraumatiskt stressyndrom mer eller mindre skapades av en grupp psykiatriker och amerikanska veteraner som hade tjänstgjort under Vietnam-kriget. En viktig poäng med medikaliseringsbegreppet är att när det medicinska fältet utvidgas så ökar även möjligheten för aktörer på detta fält att bedriva olika former av social kontroll.

Som Selin påpekar så är medikaliseringsbegreppet kontroversiellt och hans argument är att medikalisering inte kan förklara förändringarna gällande substitutionsbehandling i Finland. I det analyserade materialet fann han att under perioden 1997 till 2005 argumenterade en del utifrån ett framstegsperspektiv som innebar att man nu hade kommit så långt när det gällde de medicinska grunderna gällande heroinberoende, som bland annat innebar att man kunde konstatera att opioidberoende är en kronisk hjärnsjukdom (chronic brain disease), att man nu behövde rationalisera denna vård. Detta konstaterande är något som även Johan Kakko stötte på när han arbetade med sin avhandling och som han anser har betytt mycket för utvecklingen av underhållsbehandling (läs till exempel Kakkos kommentarer till mitt tidigare inlägg).

Att Selin valt att göra en av sina avgränsningar i materialet utifrån året 1997 tolkar jag som beroende på att det var då som finska social- och hälsovårdsministeriet kom med sitt första beslut om att tillåta substitutionsbehandling i landet. En pionjär och läkare som redan innan detta år använde sig av substitutionsbehandling menade till exempel att långvarigt bruk av heroin orsakade en typ av ”chemical brain damage” och att buprenorfin eller metadon kunde reparera denna skada och dessutom fungera som en grund på vilken man kunde sätta in andra insatser, som till exempel psykosocial terapi, fokus på boende, sysselsättning och liknande. Selin framhåller dock att substitutionsbehandling i Finland har pågått, både officiellt i utvärderings/experimentsyften och inofficiellt av privatmottagningar sedan 1970-talet.

Utifrån ett rationaliseringsperspektiv menade man att substitutionsbehandling var det mest effektiva sättet att behandla heroinister på, främst i fråga om säkerhet gällande medicinska risker och retention (kvarstannande) i behandling. På så sätt kunde man även anse att undanhålla en patient från medicinering med buprenorfin eller metadon innebar felbehandling och var direkt oetiskt. När man väl hade definierat opioidberoende som en hjärnsjukdom kunde man även argumentera i linje med begreppet evidensbaserad medicinsk praktik och att behandlingsarbetet var tvunget att rationaliseras om man skulle kunna behandla sjukdomen som den hjärnskada man hade kommit fram till att det var (jag lämnar diskussionen om hur beroende och missbruk bör definieras till ett senare tillfälle).

Medikaliseringsperspektivet användes även under 1990- och 2000-talet, men mer implicit och tog sig uttryck i en kritik mot att medicin och läkemedelsassisterad behandling fick allt för mycket fokus, som i ett citat Selin hämtar från en studie om finska socialarbetares inställning till missbrukarvården: ”[…] If substance abuse treatment is medicaliseed, our idea of man will be too narrow” (s. 32). Här framkommer alltså en konflikt mellan de traditionella psykosociala behandlingsmetoderna och det medicinska perspektivet som man ofta stöter på i dagens debatt. En del, med scientologerna som ett extremt exempel, finns på ena sidan, medan andra ser underhållsbehandling som ett mirakelläkemedel som ska lösa alla problem.

Andra tar en mer pragmatisk approach och argumenterar för att båda dessa metodiker och synsätt borde finnas i dagens missbrukarvård. Och den här debatten har pågått väldigt länge mellan och inom de yrkesgrupper som behandlar människor med psykiska sjukdomar (utan att påstå att missbruk skulle vara en sådan). Detta är något som journalisten Ingrid Carlberg beskriver väldigt bra i boken Pillret, utifrån de nya mediciner som under 50- och 60-talen skulle komma att revolutionera den psykiatriska vården. Enligt Selin var medikaliseringsperspektivet ett sätt för behandlingspersonal att förstå och konceptualisera läkarnas ökade inflytande i vården: ”[…] medicalisation itself functioned as a grid of intelligibility through which the growing importance and authority of medicine was understood” (s. 33).

Selin fortsätter sedan med att visa att tidigare teorier om beroende på många sätt var ganska lika de vi använder idag och att de visar på en kontinuitet som innebär ett perspektiv som fokuserar på den mänskliga kroppens förmåga att reagera på och anpassa sig till vissa substanser. Han hävdar att det inte finns några bevis för att det skulle ha skett ett så pass stort vetenskapligt genombrott inom beroendefältet att man helt plötsligt var tvungen att implementera substitiotionsbehandling (något som Selin påpekar det argumenterades för redan på 1910-talet av två läkare, Bishop och Pettey).

Så vetenskapen kunde nu påvisa att substitutionsbehandling var den mest effektiva metoden för att behandla opioidberoende. Problemet med detta påstående är begreppet ”effektivitet”. Att mäta effektiviteten av traditionella psykosociala behandlingar har alltid varit knepigt eftersom det sällan finns ett strikt standardiserat metodologiskt ramverk och att kvarstannandet i behandling oftast är för lågt för att man ska kunna generalisera om behandlingen. Men eftersom studier av medicinsk behandling har kunnat använda sig av RCT:s för att utvärdera effektiviteten av behandlingsinstatserna så har man ett givet övertag om man vill påvisa en viss behandlings effektivitet.

Detta gör det klurigt att jämföra psykosociala behandlingar med underhållsbehandling. Här använder sig Selin av filosofen Ian Hacking och hans konceptualisering av ”styles of scientific reasoning” som kan användas för att teoretisera hur det kan komma sig att kritikerna och förespråkarna av den medicinska forskningsmodellen kan tänka så annorlunda i denna fråga. Selin lyfter fram en poäng hos sociologen Andrew Lakoff (som skrivit boken Pharmaceutical reason); ”The value of and need for RCTs are related to the transformation of psychiatry through which the dominance of psychoanalysis is replaced by the dominance of biological psychiatry” (s. 33). Den som vill läsa mer om denna kamp mellan de här två perspektiven kan som sagt med fördel även kolla in Ingrid Carlbergs journalistiska reportage om läkemedelsbranchen, det freudianska sjuttiotalet och striden runt diagnoserna i DSM.

En förklaring till detta närmast paradigmatiska skifte skulle kunna vara att ”the neurochemical view” har ersatt det gamla eller traditionella perspektivet på det mänskliga psyket, att det har skett en ”recoding of self and selfhood in neurochemical terms” (s. 33). Enligt Selin var det till exempel inte buprenorfinets effektivitet i sig som gjorde att substitutionsbehandling etablerades på bred front i Finland, utan det var på grund av att detta nya sätt att resonera om beroende som gjorde implementeringen möjlig. Här kommer Selin in på Michel Foucault och hans teoretisering av olika rationaliteter och önskan att kontrollera mänskliga beteenden och hävdar att undersökt från ett vetenskapligt perspektiv så baserades utsagor om substitutionsbehandling på en viss typ av rationalitet och, som jag tolkar det, inte en allmän definition av rationalitet.

Selins slutsats är således att varken begreppet rationalisering eller medikalisering är användbara för att förklara implementerandet och acceptansen för substitutionsbehandling i Finland. Jag tolkar honom som ganska optimistisk till de framsteg som har gjorts inom det teknomedicinska fältet, speciellt när han ställer ”the new technologies of addiction” mot medikaliseringen och hävdar att dessa kan

”[…] offer opiate addicts a chance to bypass their physiological deficiency through a specific molecular intervention, so making the return to society easier. In this sense medical technology is not just a vehicle for social control promises, but it signifies new possibilities for being human” (s. 38).

Detta skulle då alltså innebära att den medicinska vetenskapen och teknologin har förändrat vårt sätt att förstå oss själva som biologiska varelser och det vi är kapabla att göra med våra liv. Jag är dock inte säker på om Selin menar detta själv, eller om han refererar till den rådande diskursen utan att göra något normativt påstående.

För jag har lite svårt för den citerade meningen ovan, även om jag kan hålla med om att läkemedelsassisterad underhållsbehandling erbjuder ett enastående verktyg, eller en grund för rehabilitering av de individer som använder opioder på ett problematisk sätt. Men jag hakar upp mig lite på att dessa ”molekylära interventioner” skulle göra ”återvändandet till samhället enklare”. Denna bild av narkomanen som stående ”utanför” samhället och som måste hjälpas ”in”  köper jag inte eftersom den erbjuder en ganska nedlåtande syn på missbrukare. Jag skulle istället hävda att missbrukare (eller vilket begrepp man nu vill använda) aldrig har lämnat samhället, de finns ju här, oavsett om de nu skulle spendera merparten av sin tid inom någon obskyr subkultur som inte accepteras av ”övriga samhället”.

Men som sagt, jag är inte säker på om detta är Selins åsikt eller om det är något som han har funnit i det analyserade materialet han har använt sig av, det som inte går att komma ifrån är dock att det är, åtminstone i mina ögon, ett mycket problematiskt antagande.

Selins artikel erbjuder en intressant konceptualisering av de begrepp som har använts för att legitimera eller kritisera införandet av substitutionsbehandling i Finland och för fram ett för mig nytt sätt att se på saken. Min tolkning av artikeln är att Selins kritik av begreppen kan kokas ner till följande; de två begreppen försöker förklara ett skeende på olika analytiska nivåer samtidigt, från mikro, meso- och makroperspektiv om man så vill, vilket otydliggör den analytiska skärpan. Dessutom är begreppen för instrumentella i sin karaktär i hur vetenskapens och teknologins roll bör förstås (kanske på grund av deras normativa kritiska karaktär) och därför inte ser viktiga skillnader mellan olika behandlingspraktiker (medicin vs. psykoanalys).

Utöver detta kan man väl säga att artikeln inte är så fruktansvärt tydlig, även om det närmast filosofiskt inspirerade angreppssätt som Selin använder kan vara nödvändigt för att teoretisera om dessa frågor. Men som sagt, artikeln väcker intressanta frågor och jag blev i alla fall inspirerad att läsa mer om det omstridda medikaliseringsbegreppet, något som jag misstänker är viktigt för att förstå det motstånd mot underhållsbehandling som finns på sina ställen inom det svenska narkotikapolitiska fältet.

I södra USA, närmare bestämt utanför Lexington, Kentucky stod den klar 1935, en enorm institution som skulle lösa problemet med det då ökande missbruket av narkotiska preparat. Man skulle forska fram ett botemedel mot beroende och med hjälp av terapi återföra landets narkomaner till samhället och få dem att bli hederliga medborgare.

The United States Narcotic Farm hade dessa två optimistiska mål uppställda, att totalt rehabilitera alla USA:s narkomaner och att hitta ett permanent botemedel mot beroende. Institutionen öppnade alltså 1935 som ett projekt drivet av the Bureau of Prisons och the Public Health Service och ett naturskönt område utanför Lexington valdes ut för att skapa en miljö som kunde främja rehabiliteringen av patienterna. Jag har bara haft en vag aning om denna berömda behandlingsinstitution tidigare, jag kommer faktiskt inte ihåg exakt var jag har läst om den. Kanske är det från William S. Burroughs legendariska skildring av jonkarlivet i Junkie där han beskriver sin vistelse på anstalten. Jag har i alla fall nu läst boken The Narcotic Farm: The Rise and Fall of America’s First Prison for Drug Addicts av Nancy D. Campbell, J.P. Olsen och Luke Walden som beskriver institutionens historia i text och framförallt bilder.

På 1920-talet ökade antalet personer med beroende i USA:s totala fängelsepopulation, främst på grund av de hårdföra nya lagarna utformade under the Harrison Narcotics Act som drevs igenom 1914. Vid mitten av tjugotalet satt en tredjedel av alla personer i federala fängelser för narkotikarelaterade brott, något som gjorde fängelseadministratörer landet runt oroliga eftersom missbrukarna hade anledning att föra in droger i fängelserna och dessutom därigenom kunde få andra intagna att bli beroende. För att lösa dessa problem övertalade två tjänstemän på the Bureau of Prisons respektive the Public Health Service den amerikanska kongressen att bygga två specialiserade institutioner för att behandla narkomaner. 1935 stod alltså United States Narcotics Farm (i folkmun kallad ”Narco”) klar och 1938 öppnade ett liknande komplex i Forth Worth, Texas.

Initiativet togs emot väl och det talades om en ny era för statens åtgärder ämnade att återföra missbrukare till samhället, som skulle ske genom att de skulle få ”the best medical treatment that science can afford in an atmosphere designed to rehabilitate them spiritually, mentally, and physically”. Det var nya grepp som skulle tas till för att lösa problemet med missbruk, något som återspeglas i att de som blev intagna inte kallades fångar utan istället benämndes patienter. Projektet gick i linje med moralterapin som vuxit fram under 1800-talet och som innebar att mentala och psykiska sjukdomar skulle behandlas med disciplin och medkänsla i någon typ av hälsosam och lantlig idyllkontext (jämför gärna med Michel Foucaults verk Vansinnets historia under den klassiska epoken).

De högst uppsatta i personalen kunde bo i nära anslutning till institutionen och en del av patienterna kunde arbeta som kockar, trädgårdsmästare eller barnvakter i deras hushåll. Mycket fokus låg på samtalsterapi i grupp eller individuellt, men den grundläggande faktorn i behandlingsarbetet var det fysiska arbetet, därav ordet ”Farm” i namnet, ”Narco” var i princip självförsörjande på livsmedel tills arbetsterapin och jordbruket kring anstalten lades ner. Patienterna skulle lära sig olika färdigheter och yrken som kunde vara allt från bilmekaniker till frisörer, något man känner igen i dagens fångvård där intagna vid svenska anstalter om de vill kan ta kurser i svetsning och liknande som en del i ”rehabiliteringen”.

Utöver arbetet fanns det många möjligheter att idka olika former av nöjen, som att bowla, spela golf eller basket, vilket innebar att ”Narco” fick ett rykte som ett slags ”country-club prison”. Så här långt påminner faktiskt institutionen mycket om dagens fångvård, vilket visar att vi kanske inte har kommit så långt som vi tror när det gäller hur vi rehabiliterar problematiska droganvändare eller interner idag. Den som idag besöker ett svenskt fängelse i lite högre säkerhetsklass möts troligtvis av interner som jobbar i tvätten och kanske läser in gymnasiekompetens men även har en hel del tid att ägna sig åt att bli bra på att spela kort, biljard, pingis eller att bygga muskler i gymmet.

I slutet av 1940-talet fick heroinet ett starkt fäste i USA och allt fler från arbetarklassen utvecklade någon form av opiatberoende, vilket fick staten att kraftigt höja straffen för narkotikainnehav. Kongressen röstade 1956 igenom the Narcotics Control Act som innebar ett minimistraff på fem år för förstagångsförbrytare och att dödsstraff möjliggjordes för langare. Läkarna på ”Narco” motsatte sig dessa lagändringar eftersom de såg hur allt yngre människor fick allt längre straff för att sedan komma ut i samhället och där mötas av få hinder för att återgå till ett problematiskt användande av droger.

Detta innebar också att allt fler blev dömda till vård vid institutionen vilket försvårade behandlingsarbetet. Detta gjorde också att man till slut fick sluta ta emot patienter som frivilligt ansökte om en plats, två tredjedelar av patienterna var under tvångsvård och en tredjedel hade skrivit in sig själva och kunde lämna institutionen när de ville. Att man samlade narkomaner från alla landets hörn innebar också att utbytet av information patienterna emellan innebar att många tips och tricks gick från mun till mun, vilket resulterade i att institutionen närmast var en skola i hur man undvek att bli arresterad igen och vilka människor man kunde lita på när man kom ut, en problematik som dock funnits genom hela det centraliserade fängelseväsendets historia.

1966, under president Lyndon B. Johnson, undertecknades the Narcotic Addict Rehabilitation Act som förändrade ”Narco” fundamentalt i och med att institutionen inte längre skulle vara ett fängelse utan istället skulle vara ett behandlingssjukhus för drogberoende kriminella. Dessa kunde förkorta sin fängelsevistelse genom att gå med på att bli förflyttade till institutionen. Ny behandlingspersonal togs in och 1968 lade man ner själva jordbruksarbetet som ersattes med terapihus där patienterna via grupptryck skulle fås att överkomma sina beroenden. Dessa förändringar blev dock en besvikelse eftersom återfallsfrekvensen för patienterna var fortsatt hög, genom hela ”Narcos” historia låg den på ganska horribla 90 %, något som troligtvis berodde på att de som släpptes ut kom tillbaka till samhällen utan preventiva insatser riktade mot missbrukare. 1974 avslutades behandlingsarbetet och institutionen togs över av the Bureau of Prisons för att till slut göras om till ett mer ordinärt sjukhus som idag erbjuder vård till allvarligt sjuka interner från hela landet.

Så långt om ”Narcos” historia, men det som kanske är mest intressant med institutionen är det laboratorium som fanns där. De anställda sökte metodiskt efter svaren på frågorna om varför vissa blir beroende och andra inte, vad som får beroende människor att offra allt de håller kärt för att få sin fix och varför återfall sker. Detta Addiction Research Center var under flera årtionden det enda i världen som uteslutande arbetade med att forska fram svaren på dessa frågor. Denna forskning ansågs vara lämplig att utföra på missbrukare och många patienter gjordes återberoende av morfin för att sedan kunna gå igenom hela processen av rus, beroende och abstinensbesvär. Att man gjorde på detta sätt drog så klart till sig en hel del kritik, men det försvarades av ledningen med att man endast använde patienter som definierades som hopplösa fall, ”hopeless addicts”, som man resonerade ändå skulle återgå till missbruk och beroende när de släpptes ut (minns återfallsfrekvensen på 90%).

Trots detta fortsatte experimenten och ett team bestående av bland annat en farmakolog, psykiater, psykolog, labbassistent och fyra vakter kunde börja med en studie av sex morfinister som frivilligt ställde upp som försökspersoner. En kritik som riktades mot forskningen var just frivilligheten bland patienterna, hur kunde man egentligen tala om frivillighet när dessa människor var interner på ett fängelse? Ledningen försvarade dock även detta med att de faktiskt var frivilliga och kunde avbryta experimentet när de ville. Den här grundläggande utformningen av forskningen fortsatte i 40 år och forskarna behövde aldrig fråga efter folk som ville ställa upp eftersom de som gjorde det fick straffminskning eller, för att citera: ”up until 1955, payment in drugs”. En anledning till att man ville experimentera på missbrukare var att man ansåg att det var de som hade den mest ingående kunskapen om effekterna av olika droger och kände till många farmakologiska begrepp. Detta utgjorde också ett krav; man accepterade endast ”incarcerated addicts with substantial drug experience” och det var bara män som deltog.

Framförallt låg forskarnas fokus på morfin som sågs som den mest beroendeframkallande opioiden och den stora frågan som man ville få svar på var den om återfall. Hur kom det sig egentligen att patienter som varit drogfria flera år på ”Narco”, när de kom hem till sina gamla miljöer började använda återigen? En psykiater vid namn Abraham Wikler som arbetade på centret hade influerats av Ivan Pavlovs beteendeteorier och undersökte de grundläggande neurofysiologiska processerna bakom beroende, vilket avancerade kunskaperna om beroende och var ”one of the ARC’s greatest contributions to the understanding of addiction and relapse”, kunskaper som vid den tiden var dåligt utvecklade. Allt som allt blev forskningscentret världsledande inom beroendevetenskap och publicerade totalt över 500 vetenskapliga artiklar i olika medicinska och psykiatriska tidskrifter.

Man testade en mängd olika substanser på försökspersonerna, enligt författarna till boken ”every abused drug known to man”, bland annat metadon och buprenorfin. Metadon testades för första gången storskaligt i USA vid institutionen 1948 då 115 morfinberoende försökspersoner fick substansen och man upptäckte att metadonet effektivt lindrade de akuta abstinenssymptomen. Centret var alltså mycket tidigt ute med metadonbehandling och testade sig fram till säkra doseringar, kunskap som till viss del låg till grund för Vincent Dole och Marie Nyswanders revolutionerande metadonbehandling (PDF) i New York under 1960-talet (de citerar mycket riktigt Abe Wikler i studien från 1967) .

En positiv effekt som lyfts fram från forskningen är att WHO och FN konsulterade forskningscentrets studier för att avgöra vilka substanser som borde anses vara farliga för allmänheten, något som i förlängningen ledde till striktare narkotikalagar och ökad kontroll över förskrivning av då vanliga droger och läkemedel som barbiturater och amfetamin-liknande substanser. Bland annat publicerade man en studie av just barbiturater som bevisade att dessa substanser kunde orsaka grava abstinensbesvär, dock inte utan etiska svårigheter eftersom man lät försökspersonerna använda drogerna cykelvis månader i taget.

1952 publicerade man även en rapport om ett metadonexperiment som gick fel, då en man som efter att ha avgiftats och varit utan droger i ett år fick 20 mg. metadon intravenöst och därefter hamnade i koma. I ett desperat försök att rädda mannens liv injicerade man den då relativt okända substansen Nalline (Nalorfin) vilket återställde mannen. Resultatet av detta experiment blev att Nalline blev standardmotmedel på sjukhus för att rädda personer som överdoserat opiater. De tidiga studierna som presenterades utmanade även många av de rådande synsätten gentemot missbrukare, som att de skulle vara mindre intelligenta, psykopater eller att man kunde se på en människa om denne var missbrukare eller ej.

Dessa fantastiska forskningsresultat till trots så överlevde forskningscentret inte längre än till 1976, då de sista försökspersonerna fördes ut från institutionen. Vid den här tiden hade klientrörelsen vuxit sig så pass stark att man till slut fick gehör för sin kritik, 1975 hade senator Edward Kennedy lett en hearing i Senaten om hur CIA varit inblandat i forskningen. Detta var en annan anledning till att verksamheten lades ner. Det uppdagades en skandal kring det hemliga forskningsprojektet MK-ULTRA som CIA finansierade för att undersöka om man kunde använda LSD som ett verktyg vid förhör. Miljontals dollar gavs till institutionens forskningsavdelning genom åren, som då kunde utföra utdragna experiment som både vara oetiska och direkt skadliga för försökspersonerna (varav en avled). Bland annat kom man fram till att personer som fick hallucinogener utvecklade en stark tolerans, men återigen tog man till etiskt oförsvarbara metoder då en försöksperson till exempel fick LSD i veckolånga cykler under 85 dagar.

Hur ställde då de personer som deltog i experimenten sig till praktiken? De som ställde upp och blev forskade på hade olika upplevelser av försöken, en del tyckte att personalen faktiskt brydde sig om dem och att de utförde forskningen för att kunna hjälpa andra missbrukare genom att försöka hitta ett botemedel mot beroende. Andra insåg efteråt att de blev utnyttjade eftersom de befann sig i en otroligt utsatt position som beroende av olika substanser och var under tvångsvård. Till slut blev alltså kritiken för kraftfull, forskningscentret flyttades till Baltimore och inkorporerades i NIDA och medicinska försök på interner förbjöds i hela USA.

The Narcotic Farm ger en intressant inblick i ”forna” tiders behandlingsarbete, men jag tycker att man kan vara kritisk till hur de olika experimenten och forskningen presenteras i boken. De enorma etiska problemen presenteras, men mestadels genom att referera till debatten som uppkom under 60-talet, med den ökade organiseringen av intagna och patienter som kämpade för sina rättigheter. Boken för istället mestadels fram de positiva resultat som forskningen kunde presentera i medicinska och psykiatriska vetenskapliga tidskrifter, vilket gör att boken mycket väl kan läsas som ett stöd för de praktiker som användes i forskningen. På så sätt kan boken ses lite som en hyllning till the Narcotic Farm och de forskningsresultat som man producerade och skulle kanske egentligen behövt anlägga ett lite mer kritiskt perspektiv i Erving Goffmans anda á la totala institutioner eller valfri samhällsvetenskaplig teori innehållande orden makt och maktrelationer. För den som går igång på amerikansk socialpsykologi tipsar dock bibliografin om en livshistoria dikterad för Howard S. Becker av en av institutionens patienter och som senare publicerades som The Fantastic Lodge: The Autobiography of a Girl Drug Addict).

Narcotic Farm är en fantastiskt stilfullt designad bok, en snygg detalj som jag märkte när jag tog bort skyddsomslaget är att det formulär som patienterna fick skriva på när de ställde upp som försökspersoner i experimenten finns tryckt i relief på kartonnagebandet. I övrigt är det en ren fröjd att bläddra i boken, med alla arkivfotografier, bokomslag från böcker skrivna av en del som varit intagna, tidningsklipp och andra reproducerade historiska dokument. Det känns lite som att besöka en utställning på ett museum med arkivmaterial och kortare texter som sätter dessa i sina sammanhang och förklarar centrala skeenden, utan att vara alltför kritisk till fenomenet som sådant. Framförallt är det tydligt att boken vill påpeka framstegen i behandlingsarbetet inom narkomanvården, men den historiska tillbakablicken över dåtidens mest kända behandlingsinstitution är otroligt intressant. Jag kan tänka mig att personer som arbetar med behandlingsarbete idag kan få ut ganska mycket av boken eftersom den visar på likheter och olikheter i praktikerna utifrån historisk kontext.

Den här boken väcker många tankar kring hur narkomanvården ser ut i dag i förhållande till dåtidens praktiker. Det som kanske är lite överraskande är att vi håller på med mer eller mindre samma metoder idag (även om det inte experimenteras på interner), vilket får en att undra om vi egentligen har kommit så långt i utvecklingen av behandlingsarbetet. Men samma problem står fångvården inför, de metoder som används idag har en lång historia och dagens utveckling mot centraliserade superfängelser innebär en kuslig parallell till the United States Narcotic Farm.

Campbell, Nancy D, Olsen, J.P & Walden, Luke (2008) The Narcotic Farm: The Rise and Fall of America’s First Prison for Drug Addicts, New York: Harry N. Abrams Inc.

Jag har tidigare nämnt psykiatern Johan Kakkos bok Heroinberoende i samband med den problematik jag ser i att neurovetenskapen fått ett så stort övertag inom den allmänna drogdiskursen. Men jag vill faktiskt framhålla boken som ett utmärkt exempel på hur man kan använda denna vetenskapliga disciplin utan att för den skull relatera alla aspekter av droganvändning till hjärnprocesser. Kakko presenterar enkelt och tydligt hur neurovetenskapen ser på droganvändning, men gör det på ett sätt som inte försöker tänja det neurovetenskapliga fältet till att gälla för allt som har med droger att göra. Ett citat från boken som ”man kan peka ut tre faktorer som bidrar till en persons sårbarhet för att utveckla ett specifikt beroende: effekter av drogen, påverkan av omgivningsfaktorer och genetiska faktorer” (s. 43) visar på en ödmjukhet inför andra förklaringsmodeller än de som ser människan som enbart en biologisk hjärnvarelse.

Del ett förklarar hur neurovetenskapen ser på heroinberoende och fokuserar på att förklara hur den så kallade HPA-axeln och hjärnans belönings- och antibelöningssystem fungerar. Jag som inte har några större kunskaper inom farmakologi och neurovetenskap uppskattade genomgången av agonister och antagonister och de olika opioidreceptorerna i det här kapitlet. Det är nyttigt att det görs en grundläggande genomgång av begreppen missbruk och beroende och att denna distinktion tillämpas utifrån APA:s manual och inte utifrån det vardagliga användandet av begreppet missbruk som innebär att alla substanser som inte intas för ett legitimt medicinskt syfte innebär missbruk. Termen missbruk är ju omtvistad och jag har till exempel valt att i så liten utsträckning som möjligt använda termen ospecificerat på grund av dess ofta slapphänta användning. Bättre då att tala om ett specifikt heroinmissbruk (kopplat till problem av social karaktär som det så fint brukar sammanfattas) och heroinberoende (ett tyngre tillstånd med biologiska komplikationer). Här kan man jämföra med hur användningen av engelskans addiction och drug abuse har skiftat till de mindre stigmatiserande begreppen drug dependency och drug misuse.

Vidare så beskrivs de olika typerna av underhållsbehandling (läkemedelsassisterad rehabilitering) som används idag, vilket ger en bra översikt angående deras fördelar och tillkortakommanden. När det gäller metadon kom en Cochrane-översikt från 2003 fram till att underhållsbehandling med metadon är effektiv när det gäller heroinberoende eftersom patienterna i högre grad stannar kvar i behandlingen (retention) och minskar heroinanvändningen jämfört med behandlingsprogram utan medicinering.

Buprenorfin, eller Subutex som är namnet på läkemedlet, är långtidsverkande vilket innebär att man kan dosera varannan dag eller ännu mer sällan. Kakko refererar här till en studie han varit med och utfört som jämförde buprenorfin med placebo. Två grupper av personer i ett tidigt stadium av heroinberoende fick behandling som bestod av psykosociala insatser enligt ”evidence-based best practise”, alltså de metoder som vetenskapligt har kunnat visa upp bästa effekt. Det som skiljde grupperna åt var dock att en fick placebo och den andra buprenorfin. Det man mätte i studien (det så kallade primära utfallsmåttet) var 1-årsretention, alltså i princip hur många som fanns kvar inom behandlingsprogrammet efter ett år. Resultaten som kunde uppvisas var mycket tydliga, 75 % av patienterna i buprenorfingruppen fanns kvar efter ett år jämfört med noll procent av de som fick placebo. I kontrollgruppen avbröt till och med alla utom en person behandlingen inom en månad, vilket visar att ”tillägget av buprenorfin gjorde den psykosociala behandlingen höggradigt effektiv” (s. 62).

Som den uppmärksamma läsaren kanske snappat upp så är placebostudier inom grupper som har en hög dödlighet extremt etiskt problematiska, så även denna. Studien i fråga kunde registrera att kontrollgruppen hade en signifikant högre dödlighet, fyra personer dog under uppföljningstiden jämfört med inga dödsfall för buprenorfingruppen. Studien fick också mycket kritik för detta, det hävdades att det var etiskt oförsvarbart att använda sig av placebo när man visste att det finns en evidensbaserat verksam behandling att tillgå i form av metadon. Forskarna försvarade sig dock med att den undersökta gruppen (som ju var i ett tidigt skede av heroinberoende) enligt dåvarande regler inte var berättigade till behandling med metadon eftersom detta då krävde över fyra år av dokumenterat heroinberoende. Så kritiken borde kanske inte främst riktas mot studien i sig utan mot det statliga regelverk som begränsat hur många individer som får tillgång till underhållsbehandling. Dock skriver Kakko:

Av etiska skäl skulle man knappast få tillstånd till att genomföra ytterligare placebokontrollerade studier med tanke på den överdödlighet som vi rapporterade i denna studie.

En slutsats som nog är positiv även om studier som denna levererar hårda bevis för att underhållsbehandling är ett extremt viktigt tillägg till det psykosociala behandlingsarbetet. Dock: ”även om underhållsbehandling är höggradigt effektivt vid behandling av heroinister, kan ingen behandling förväntas hjälpa alla” (s. 90). Det har gjorts beräkningar av hur stor andel av patienterna som blir hjälpta av behandlingen, men de uppvisar lite olika resultat, från uppemot 80 % till närmare 50 %. Detta kan dock ha att göra med hur man har valt ut de patienter man undersökt och olika behandlingsprograms upplägg. Man har även undersökt den funktionsnivå metadonpatienter uppnår och kommit fram till en kategorisering som beräknar att 20 % är högfungerande, 40 % medium och 40 % lågt till marginellt fungerande. En aspekt som kan påverka en låg nivå av fungerande är att ”nästan hälften av patienterna i underhållsbehandling kan förväntas uppfylla kriterierna för en annan psykiatrisk diagnos än drogmissbruk- eller beroende” (s. 91). Sedan kan även ”sidomissbruk” av till exempel alkohol eller bensodiazepiner utgöra en riskfaktor i behandlingen vilket kan försvåra för patient och behandlare. Att använda andra droger i samband med till exempel metadonbehandling är förenat med stora risker, en studie gjord i New Mexico, USA fann att 70 % av dödliga förgiftningar bland patienter i underhållsbehandling berodde på att patienten hade använt någon annan substans och därmed orsakat en blandförgiftning (s. 94).

Jag tycker mig uppfatta en klar linje som löper genom boken. Detta är att behandling med buprenorfin (Subutex) är att föredra jämfört med behandling med metadon. Dessutom för Kakko fram forskning som framhåller att buprenorfin tillsammans med naloxon (Subuxone) har stora fördelar eftersom missbrukspotentialen minskar. Kombinationstabletter med buprenorfin och naloxon innebär åtminstone en teoretiskt sett lägre risk för intravenöst missbruk. Slutsatsen blir att det finns ”skäl att i valet av buprenorfinberedning vid underhållsbehandling i första hand förorda kombinationsberedningen buprenorfin-naloxon” (s. 66). Dock refereras studier som visat att det inte finns några statistiskt säkerställda skillnader vad det gäller till exempel retention i behandling eller minskat sidomissbruk om man jämför buprenorfin med metadon. I och med detta kan boken ses lite som en stridsskrift för underhållsbehandling å ena sidan och behandling med subutex å andra. I mina ögon är detta dock positivt och välkommet eftersom det fortfarande finns organisationer som KRIS och scientologerna vilka gör sitt bästa för att kritisera underhållsbehandling enligt parollen ”knark som knark”, för att inte tala om motståndet på den internationella politiska arenan.

Boken tar även upp underhållsbehandling och graviditet som pekar på den speciella problematik som uppstår i denna situation. Kakko med kolleger analyserade samtliga graviditeter i Stockholms län mellan 1982 och 2006 där den blivande modern fått underhållsbehandling med antingen buprenorfin eller metadon. Målet var att jämföra fostertillväxt och neonatalt utfall efter att fostret exponerats för medicineringen. Även här uppvisades vissa skillnader mellan metadon och buprenorfin, i förstnämnda fall var längd och vikt hos barnen signifikant lägre medan buprenorfin inte kunde korreleras till några abnormaliteter. Detta kan dock bero på en generellt sett kortare graviditetslängd gällande metadon och efter test på graviditetslängden visade det sig att inverkan på födelsevikten endast kunde ses som en tendens. Så en slutsats utifrån dessa resultat är att eftersom ett fortsatt heroinmissbruk är förknippat med allvarliga komplikationer under graviditet och att underhållsbehandling också är förknippat med komplikationer (även om de inte är grava i samma utsträckning) så är det sannolikt att underhållsbehandling under graviditet erbjuder så pass stora fördelar att det är att föredra.

En annan aspekt som måste diskuteras när underhållsbehandling kommer på tals är risken att metadon och buprenorfin läcker ut till den svarta marknaden. Det är denna risk med underhållsbehandling som ofta kritiseras utifrån tanken att det är så lätt för till exempel ungdomar att stoppa i sig en tablett istället för att injicera vilket sedan skulle skapa ett generellt ”sug” efter opiater/opioider. Den storskaliga och oreglerade förskrivningen av buprenorfin i Frankrike resulterade i ett omfattande läckage, detta är problematiskt i de fall då individer har injicerat buprenorfin och samtidigt varit påverkade av någon annan drog, till exempel bensodiazepiner eller antipsykotika. Just buprenorfin verkar dock orsaka relativt få överdoser med dödlig utgång jämfört med till exempel metadon. Detta är en anledning till varför kombinationen buprenorfin-naloxon kan vara att föredra eftersom den senare åtminstone teoretiskt sett är säkrare eftersom naloxonet minskar buprenorfinets effekt vid eventuell injektion.

Del tre erbjuder ett brukarperspektiv på underhållsbehandling och är välkommet efter de väldigt vetenskapligt baserade delarna. Här diskuteras den grupp som ofta benämns ”terapiresistenta” patienter, de som inte lyckas uppnå målet drogfrihet. Kakko beskriver här en person som varit en tid i behandling men som tragiskt nog omkom i en överdos en vecka innan han skulle påbörja ett nytt behandlingsförsök. Problematiken med denna grupp patienter sammanfattas väl i följande meningar:

Om terapiresistenta patienter tillåts stanna kvar i behandling finns en uppenbar risk att de kommer att verka demoraliserande på verksamheten. De fungerar som negativa rollmodeller, som påverkar allmänhetens syn på behandlingen. Men om de skrivs ut finns en uppenbar risk att de avlider (s. 119).

Den här personens mor får komma till tals i boken och hennes berättelse visar på hur det i detta fall förekommit en hel rad brister i behandlingen och hur myndigheterna behandlat fallet. Jag vill berömma Kakko för hans beskrivning av hur mamman tog kontakt med honom och hur han hanterade situationen, som visar på en hedervärd självreflexivitet som borde vara en självklarhet inom sjukvården. Det är tydligt att det finns en ”stuprörsproblematik” som innebär att kontakterna mellan olika vårdinstanser och myndigheter på många punkter är bristfällig. Utifrån denna beskrivning tar Kakko upp Projekt X-felt som pågick mellan 2001 och 2004 i centrala Köpenhamn, som innebar en ambitiös satsning med en mottagning öppen 9 till 16 där patienterna snabbt kunde få en utvärdering och bli hänvisade till relevanta insatser.

Detta projekt inspirerade i sin tur Rosenlundsmottagningen i Stockholm som arbetade utifrån individuellt anpassad vård, bland annat när det gällde medicinuthämtningen i och med att patienterna kunde komma när de ville på förmiddagarna för att hämta medicinen och lämna urinprov. Detta fungerade dock inte som det var tänkt eftersom en del som hade anledning att inte vilja lämna urinprov kom i sista stund vilket innebar att tidsplaneringen stördes i behandlingsarbetet. Att försöka individualisera behandlingen för att få bättre resultat ser jag som något positivt, men just denna aspekt fungerade inte som tänkt. Som Kakko uttrycker det ”Jag kan med fog säga att vi har prövat att låta patienterna hämta sin medicin när de vill, men att detta tyvärr inte har fungerat” (s. 118).

Eftersom jag inte har några erfarenheter av behandlingsarbete med heroinister är det svårt att veta hur boken uppfattas av de som har egna erfarenheter inom detta område, om informationen som presenteras kan ses som ny och vågad eller om behandlare och sjuksystrar har full koll på detta redan innan genom sina utbildningar. Men jag gillar den enkla stilen med tydliga slutsatser och sammanfattningar efter varje kapitel. Detta gör förstås att man kan få intrycket att boken ligger på en väldigt grundläggande nivå (rent utseendemässigt påminner upplägget om gymnasieskolans naturvetenskapsböcker eller något liknande), men kunskapen som förmedlas är på inget sätt att förringa.

Johan Kakkos bok är en välskriven och intressant inblick i behandlingsaspekterna när det gäller heroinberoende- eller missbruk, som ger den oinsatte värdefull information utifrån ett neurovetenskapligt och medicinskt perspektiv. Jag fick själv mycket ut av boken även om jag när jag fick den i min hand blev lite förvånad av att den var så tunn (142 sidor inklusive referenser). Men trots detta är den fullpackad med nyttiga sammanfattningar av den senaste forskningen och om man inte är så insatt i behandlingsarbete med heroinister så är det nyttigt att läsa igenom den några gånger för att kunna ta till sig alla dessa forskningsresultat hämtade från det beroendemedicinska fältet.

Kakko, Johan (2011) Heroinberoende, Stockholm: Liber.

På sistone har mycket fokus legat på situationen för droganvändare i Ryssland, troligtvis på grund av att Open Society, International Harm Reduction Association och andra organisationer bedriver en kampanj för att uppmärksamma FN på situationen där. I ett specialreportage från Reuters sägs landet ha ”one of the world’s biggest heroin problems” och har beräknats ha mellan runt 1,8 till tre miljoner heroinmissbrukare. Vad som förvärrar situationen är att myndigheterna vägrar att finansiera skadereduceringsåtgärder som sprutbytesprogram och underhållsbehandling med metadon är inte laglig. Det finns trots detta cirka 70 sprutbytesprogram i Ryssland, men de drivs alla med hjälp av utländskt finansiellt stöd.

Detta innebär också att kampen emot HIV försvåras och antalet nya infektioner beräknas stiga med mellan 5 till 10 % per år (The Lancet). Men samtidigt organiserar sig allt fler i organisationer som kämpar för harm reduction och mänskliga rättigheter för att heroinberoende ska få tillgång till metadonbehandling, som Open Society rapporterar. Den som är intresserad kan läsa den ryska statens anti-drogstrategi (som bland annat förbjuder metadon och buprenorfin åtminstone fram till 2020) på engelska här.

Fotografen Nicolas Holzheu har för övrigt tagit en serie svartvita bilder av heroinanvändare i Peshawar, Pakistan vintern 2010 som visar den yttersta misär många av dem lever i.