Drogsociologi.se

Igår var jag på Svenska brukarföreningens fullspäckade seminarium i Stockholm som jag vänligt nog hade fått en fribiljett till. Det var en lång dag med många föreläsningar som jag tycker hade en bra spännvidd, även om såklart mycket handlade om beroendevården och missbruksutredningen som Gerhard Larsson som bekant överlämnade igår (pressmeddelande). Larsson och utredande kollegor fick ju även mottaga brukarvänpriset, säkerligen ett ”smart” val för att ytterligare öka chanserna till att utredningen uppmärksammas och får åtminstone ett debattmässigt genomslag.

Jag har tyvärr inte hunnit läsa igenom mycket av utredningen, men det som Larsson presenterade under sin föreläsning på seminariet var stundom riktigt intressant. Jag blev positivt överraskad över att man fokuserar så mycket på att stärka individens ställning, det vill säga för de som befinner sig i behandling eller är på väg in i sådan. Den förstärkta vårdgarantin som ska innefatta ett 30 dagars minimum innan vårdinsatser ska vara igång ser jag som positivt och kanske kan man tala om ett slags paradigmskifte i det att brukarperspektivet föreslås lagregleras.

Annars har det i kommentarer talats mycket om huvudmannaskapet för vården och en del var besvikna över att man inte tog hela steget ut och föreslog en enskild huvudman. Jag är dock inte påläst nog angående vad detta kommer få för konsekvenser och lämnar andra till att kommentera detta (läs till exempel Magnus Callmyrs och  Björn Johnsons inlägg i frågan).

Att utredningen även trycker på för att behandlingshem måste auktoriseras, till exempel utifrån en utvärderad och beprövad metodik ser jag som positivt (med tanke på att det finns en hel del tvivelaktiga behandlingsprogram i Sverige). Även att man påpekar att mer pluralism i vården vore att önska är bra, speciellt med tanke på att 12-stegsmodellen är så extremt stark just i Sverige. Larsson talade även mycket om hur viktigt det är att producera och föra ut ny och väl genomförd vetenskaplig forskning inom de utvärderade områdena. Bland annat vill man skapa nya multidisciplinära centra för forskning och dessutom öka kompetensen bland de som arbetar med behandling, till exempel genom att beroendekunskap ska införas (eller utökas) inom allmänläkarutbildningarna.

När det gäller underhållsbehandling för heroinister så kom flera intressanta förslag, bland annat att man borde utöka den ganska magra underhållsbehandling som finns inom kriminalvården och man påpekar till exempel att utskrivningen från behandlingsprogrammen är för tuff. Dagens spärrtid på 3 månader vid utskrivning, till exempel på grund av sidomissbruk, ter sig oerhört inhuman efter att ha lyssnat på Leif Grönbladhs föreläsning på seminariet, där han påpekar att dödligheten för de som skrivs ut ut programmen är lika stor som för de som inte varit i något program alls. Det är dock mycket trist att läsa Statens Institutionsstyrelses tolkning av förslagen, en tolkning som jag läser som en vagt formulerad misstänksamhet mot underhållsbehandling.

Men det här är bara några axplock från utredningens förslag, jag kommer få anledning till att återvända till de övriga förslagen framöver.

Annars var som sagt seminariet väldigt intressant och givande och jag tänkte framöver presentera och kommentera några av de olika föreläsningarna eftersom det kom upp så pass många intressanta och viktiga frågor som förtjänar att ytterligare belysas.

Senaste numret av Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift innehåller en intressant artikel av sociologen Jani Selin vid universitetet i Jyväskylä i Finland. Han har tittat närmare på etablerandet av substitutionsbehandling (Selin använder detta begrepp, jag föredrar begreppet underhållsbehandling) i Finland utifrån begreppen medikalisering och rationalisering.

I Finland, liksom i Sverige, har narkomanvården i allt större utsträckning gått från att ha ett psykosocialt behandlingsperspektiv, till att behandla missbruk och beroende med hjälp av medicinska metoder, närmare bestämt läkemedelsassisterad underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin. Selin har gått igenom texter från flera finska tidskrifter om psykologi, socialpolitik och medicinska frågor som publicerats under tidsperioden 1965 till 2005 och kunde identifiera två oförenliga perspektiv som har används för att förklara den vetenskapliga och medicintekonolgiska sidan av denna utveckling.

Dessa begrepp är alltså medikalisering och rationalisering, begrepp som har använts inom den samhällsvetenskapliga debatten i flera årtionden. Rationalitetsbegreppet har ofta likställts med det medicinska fältets framgångar när det gäller olika behandlingar och liknande, detta eftersom rationaliseringen innebär målet att standardisera den medicinska praktiken. Det handlar alltså i detta fall inte om det sociologiska rationalitetsbegreppet som bland annat utgår från Max Weber och Jürgen Habermas. Här blir kodord som evidensbaserad medicin, RCT-studier och ”decision-supporting techniques developed for better and uniform medical practice” (s. 30) viktiga. Nya tekniska framgångar är även de viktiga eftersom man då kan bredda fältet och erbjuda en mer effektiv och rationell behandling av nya och gamla sjukdomar. Selin hävdar att detta perspektiv är för enkelt, men att det har använts för att initiera substitutionsbehandling i linje med att detta skulle utgöra en rationalisering av missbruksvården när det gäller bruk av opiater/opioider.

De som använde begreppet medikalisering flaggade för de potentiella risker som kan finnas med att införa substitutionsbehandling. Den amerikanska sociologen Peter Conrad har varit kanske den mest framstående teoretikern när det gäller medikaliseringsbegreppet och han har skissat upp tre grundläggande premisser för medikalisering. För det första så innebär utvidgningen av det medicinska fältet inte nödvändigtvis att man har använt sig av vetenskapliga metoder för att definiera nya sjukdomar, diagnoser och liknande. För att relatera till Howard S. Beckers teoretisering av hur lagar och regler drivs igenom av moralentreprenörer så krävs det ofta mer än vetenskapliga belägg, utan mycket beror på om man lyckas svänga den allmänna opinionen, alternativt de tankar och åsikter som finns inom ett specifikt fält. Selin nämner till exempel hur diagnosen posttraumatiskt stressyndrom mer eller mindre skapades av en grupp psykiatriker och amerikanska veteraner som hade tjänstgjort under Vietnam-kriget. En viktig poäng med medikaliseringsbegreppet är att när det medicinska fältet utvidgas så ökar även möjligheten för aktörer på detta fält att bedriva olika former av social kontroll.

Som Selin påpekar så är medikaliseringsbegreppet kontroversiellt och hans argument är att medikalisering inte kan förklara förändringarna gällande substitutionsbehandling i Finland. I det analyserade materialet fann han att under perioden 1997 till 2005 argumenterade en del utifrån ett framstegsperspektiv som innebar att man nu hade kommit så långt när det gällde de medicinska grunderna gällande heroinberoende, som bland annat innebar att man kunde konstatera att opioidberoende är en kronisk hjärnsjukdom (chronic brain disease), att man nu behövde rationalisera denna vård. Detta konstaterande är något som även Johan Kakko stötte på när han arbetade med sin avhandling och som han anser har betytt mycket för utvecklingen av underhållsbehandling (läs till exempel Kakkos kommentarer till mitt tidigare inlägg).

Att Selin valt att göra en av sina avgränsningar i materialet utifrån året 1997 tolkar jag som beroende på att det var då som finska social- och hälsovårdsministeriet kom med sitt första beslut om att tillåta substitutionsbehandling i landet. En pionjär och läkare som redan innan detta år använde sig av substitutionsbehandling menade till exempel att långvarigt bruk av heroin orsakade en typ av ”chemical brain damage” och att buprenorfin eller metadon kunde reparera denna skada och dessutom fungera som en grund på vilken man kunde sätta in andra insatser, som till exempel psykosocial terapi, fokus på boende, sysselsättning och liknande. Selin framhåller dock att substitutionsbehandling i Finland har pågått, både officiellt i utvärderings/experimentsyften och inofficiellt av privatmottagningar sedan 1970-talet.

Utifrån ett rationaliseringsperspektiv menade man att substitutionsbehandling var det mest effektiva sättet att behandla heroinister på, främst i fråga om säkerhet gällande medicinska risker och retention (kvarstannande) i behandling. På så sätt kunde man även anse att undanhålla en patient från medicinering med buprenorfin eller metadon innebar felbehandling och var direkt oetiskt. När man väl hade definierat opioidberoende som en hjärnsjukdom kunde man även argumentera i linje med begreppet evidensbaserad medicinsk praktik och att behandlingsarbetet var tvunget att rationaliseras om man skulle kunna behandla sjukdomen som den hjärnskada man hade kommit fram till att det var (jag lämnar diskussionen om hur beroende och missbruk bör definieras till ett senare tillfälle).

Medikaliseringsperspektivet användes även under 1990- och 2000-talet, men mer implicit och tog sig uttryck i en kritik mot att medicin och läkemedelsassisterad behandling fick allt för mycket fokus, som i ett citat Selin hämtar från en studie om finska socialarbetares inställning till missbrukarvården: ”[…] If substance abuse treatment is medicaliseed, our idea of man will be too narrow” (s. 32). Här framkommer alltså en konflikt mellan de traditionella psykosociala behandlingsmetoderna och det medicinska perspektivet som man ofta stöter på i dagens debatt. En del, med scientologerna som ett extremt exempel, finns på ena sidan, medan andra ser underhållsbehandling som ett mirakelläkemedel som ska lösa alla problem.

Andra tar en mer pragmatisk approach och argumenterar för att båda dessa metodiker och synsätt borde finnas i dagens missbrukarvård. Och den här debatten har pågått väldigt länge mellan och inom de yrkesgrupper som behandlar människor med psykiska sjukdomar (utan att påstå att missbruk skulle vara en sådan). Detta är något som journalisten Ingrid Carlberg beskriver väldigt bra i boken Pillret, utifrån de nya mediciner som under 50- och 60-talen skulle komma att revolutionera den psykiatriska vården. Enligt Selin var medikaliseringsperspektivet ett sätt för behandlingspersonal att förstå och konceptualisera läkarnas ökade inflytande i vården: ”[…] medicalisation itself functioned as a grid of intelligibility through which the growing importance and authority of medicine was understood” (s. 33).

Selin fortsätter sedan med att visa att tidigare teorier om beroende på många sätt var ganska lika de vi använder idag och att de visar på en kontinuitet som innebär ett perspektiv som fokuserar på den mänskliga kroppens förmåga att reagera på och anpassa sig till vissa substanser. Han hävdar att det inte finns några bevis för att det skulle ha skett ett så pass stort vetenskapligt genombrott inom beroendefältet att man helt plötsligt var tvungen att implementera substitiotionsbehandling (något som Selin påpekar det argumenterades för redan på 1910-talet av två läkare, Bishop och Pettey).

Så vetenskapen kunde nu påvisa att substitutionsbehandling var den mest effektiva metoden för att behandla opioidberoende. Problemet med detta påstående är begreppet ”effektivitet”. Att mäta effektiviteten av traditionella psykosociala behandlingar har alltid varit knepigt eftersom det sällan finns ett strikt standardiserat metodologiskt ramverk och att kvarstannandet i behandling oftast är för lågt för att man ska kunna generalisera om behandlingen. Men eftersom studier av medicinsk behandling har kunnat använda sig av RCT:s för att utvärdera effektiviteten av behandlingsinstatserna så har man ett givet övertag om man vill påvisa en viss behandlings effektivitet.

Detta gör det klurigt att jämföra psykosociala behandlingar med underhållsbehandling. Här använder sig Selin av filosofen Ian Hacking och hans konceptualisering av ”styles of scientific reasoning” som kan användas för att teoretisera hur det kan komma sig att kritikerna och förespråkarna av den medicinska forskningsmodellen kan tänka så annorlunda i denna fråga. Selin lyfter fram en poäng hos sociologen Andrew Lakoff (som skrivit boken Pharmaceutical reason); ”The value of and need for RCTs are related to the transformation of psychiatry through which the dominance of psychoanalysis is replaced by the dominance of biological psychiatry” (s. 33). Den som vill läsa mer om denna kamp mellan de här två perspektiven kan som sagt med fördel även kolla in Ingrid Carlbergs journalistiska reportage om läkemedelsbranchen, det freudianska sjuttiotalet och striden runt diagnoserna i DSM.

En förklaring till detta närmast paradigmatiska skifte skulle kunna vara att ”the neurochemical view” har ersatt det gamla eller traditionella perspektivet på det mänskliga psyket, att det har skett en ”recoding of self and selfhood in neurochemical terms” (s. 33). Enligt Selin var det till exempel inte buprenorfinets effektivitet i sig som gjorde att substitutionsbehandling etablerades på bred front i Finland, utan det var på grund av att detta nya sätt att resonera om beroende som gjorde implementeringen möjlig. Här kommer Selin in på Michel Foucault och hans teoretisering av olika rationaliteter och önskan att kontrollera mänskliga beteenden och hävdar att undersökt från ett vetenskapligt perspektiv så baserades utsagor om substitutionsbehandling på en viss typ av rationalitet och, som jag tolkar det, inte en allmän definition av rationalitet.

Selins slutsats är således att varken begreppet rationalisering eller medikalisering är användbara för att förklara implementerandet och acceptansen för substitutionsbehandling i Finland. Jag tolkar honom som ganska optimistisk till de framsteg som har gjorts inom det teknomedicinska fältet, speciellt när han ställer ”the new technologies of addiction” mot medikaliseringen och hävdar att dessa kan

”[…] offer opiate addicts a chance to bypass their physiological deficiency through a specific molecular intervention, so making the return to society easier. In this sense medical technology is not just a vehicle for social control promises, but it signifies new possibilities for being human” (s. 38).

Detta skulle då alltså innebära att den medicinska vetenskapen och teknologin har förändrat vårt sätt att förstå oss själva som biologiska varelser och det vi är kapabla att göra med våra liv. Jag är dock inte säker på om Selin menar detta själv, eller om han refererar till den rådande diskursen utan att göra något normativt påstående.

För jag har lite svårt för den citerade meningen ovan, även om jag kan hålla med om att läkemedelsassisterad underhållsbehandling erbjuder ett enastående verktyg, eller en grund för rehabilitering av de individer som använder opioder på ett problematisk sätt. Men jag hakar upp mig lite på att dessa ”molekylära interventioner” skulle göra ”återvändandet till samhället enklare”. Denna bild av narkomanen som stående ”utanför” samhället och som måste hjälpas ”in”  köper jag inte eftersom den erbjuder en ganska nedlåtande syn på missbrukare. Jag skulle istället hävda att missbrukare (eller vilket begrepp man nu vill använda) aldrig har lämnat samhället, de finns ju här, oavsett om de nu skulle spendera merparten av sin tid inom någon obskyr subkultur som inte accepteras av ”övriga samhället”.

Men som sagt, jag är inte säker på om detta är Selins åsikt eller om det är något som han har funnit i det analyserade materialet han har använt sig av, det som inte går att komma ifrån är dock att det är, åtminstone i mina ögon, ett mycket problematiskt antagande.

Selins artikel erbjuder en intressant konceptualisering av de begrepp som har använts för att legitimera eller kritisera införandet av substitutionsbehandling i Finland och för fram ett för mig nytt sätt att se på saken. Min tolkning av artikeln är att Selins kritik av begreppen kan kokas ner till följande; de två begreppen försöker förklara ett skeende på olika analytiska nivåer samtidigt, från mikro, meso- och makroperspektiv om man så vill, vilket otydliggör den analytiska skärpan. Dessutom är begreppen för instrumentella i sin karaktär i hur vetenskapens och teknologins roll bör förstås (kanske på grund av deras normativa kritiska karaktär) och därför inte ser viktiga skillnader mellan olika behandlingspraktiker (medicin vs. psykoanalys).

Utöver detta kan man väl säga att artikeln inte är så fruktansvärt tydlig, även om det närmast filosofiskt inspirerade angreppssätt som Selin använder kan vara nödvändigt för att teoretisera om dessa frågor. Men som sagt, artikeln väcker intressanta frågor och jag blev i alla fall inspirerad att läsa mer om det omstridda medikaliseringsbegreppet, något som jag misstänker är viktigt för att förstå det motstånd mot underhållsbehandling som finns på sina ställen inom det svenska narkotikapolitiska fältet.

En ny artikel i den vetenskapliga tidskriften Drug and Alcohol Review beskriver attityder till katanvändning i Australien, närmare bestämt i delstaten Victoria med Melbourne som huvudstad. Katplantan i sig är inte kriminaliserad i Australien, däremot är de psykoaktiva substanserna katin och katinon som finns i bladen kontrollerade substanser, denna typ av lagstiftning finns även i Storbritannien. I delstaten Victoria kan man individuellt ansöka om ett tillstånd att importera fem kilo kat per månad, dock får detta inte säljas vidare till andra, något som man kan anta inte efterlevs i någon större utsträckning.

Australien har liksom Sverige haft perioder av intensiv debatt om kat i media och där liksom här har opinionen varit extremt splittrad. 2008 och 2009 drev en grupp somaliska kvinnor i Melbourne en kampanj för att få kat kriminaliserat, något som många katanvändande män emotsatte sig. Det är också där en kraftig skiljelinje finns, den mellan männen som är de som i större utsträckning använder drogen och kvinnorna som inte eller sällan använder och ser de sociala och ekonomiska problemen som följer med ett missbruk.

2008 rapporterade en liten andel individer som inte hade östafrikansk bakgrund i en australiensisk survey-undersökning att de hade börjat använda kat, något som sporrade debatten. Detta är något som ofta framkommer i debatten i länder med en stor katanvändande minoritet, det vill säga en rädsla för att användandet ska sprida sig till ”övriga befolkningen”, med detta menas ofta implicit landets ”etniska” befolkning. Det här är en aspekt av katanvändning som man borde nysta mer i eftersom det ganska tydligt visar på en rädsla för ”den Andre” och att ett ”exotiskt” bruk av droger ses som någonting som hotar ”hederliga medborgare” och i förlängningen nationen. Det är på så sätt svårt att diskutera kat utan att också ta hänsyn till invandringsrelaterade frågor och i någon mån rasism och diskriminering av minoriteter.

Artikelförfattarna, som är ett gäng folkhälsovetare, intervjuade på klassiskt kvalitativt vis 29 medlemmar av den ”östafrikanska gruppen” (”the East African community”) i Melbourne, både genom fokusgrupper och individuellt. Snöbollsutval användes genom att ”two leaders of East African community organisations” valdes ut och fick tipsa om lämpliga intervjupersoner. Detta förfarande är vanligt när det handlar om kat, jag har själv använt mig av denna metod, men som författarna påpekar finns det vissa problem i att dessa föreningsledare och dylikt kan tendera att hänvisa till en viss typ av intervjupersoner som de har förtroende för och som på så sätt kanske inte avviker i attityder eller praktik i den utsträckning man kanske skulle vilja.

Liksom i den mediala debatten så fann forskarna att åsikterna om kat gick isär, främst beroende på om man var användare eller icke-användare, något som alltså i förlängningen även innebär en skiljelinje mellan män och kvinnor. För mig var de åsikter emot kat som kom fram inget nytt, det handlar om de negativa sociala och ekonomiska effekterna av en överdriven användning. Däremot framhåller forskarna här att de utifrån intervjuerna med katanvändarna inte kunde finna några belägg för att användningen skapar en ekonomisk börda för de flesta individer och deras familjer. Ett överdrivet (eller problematiskt om man så vill) bruk av drogen var inte heller något som forskarna kunde finna bland de som intervjuades.

Problemen med att relationer och äktenskap bryts upp på grund av kat togs även upp. Här är det främst kvinnorna som hävdar att kat har denna effekt, att männen blir våldsamma och spenderar alltför mycket tid utanför hemmet. Dock understryker alla användare och en del icke-användare att kat inte får människor att bli våldsamma. Annars är det just de negativa sociala effekterna som framhålls som mest problematiska av de som inte använder kat, att de långa sessionerna av kattuggande håller männen borta från familjen och att männen därför struntar i deras ansvar för vissa uppgifter i hushållet. Detta problematiseras av denna forskning eftersom det finns studier som påvisat att som invandrare i Australien så måste många arbeta väldigt mycket och långa pass för att etablera sig finansiellt och att det då skulle vara detta som gjorde att männen var tvungna att spendera många timmar utanför hemmet.

Forskarna hävdar också att kat är en mycket viktigt ingrediens i det sociala samspelet inom de östafrikanska invandrargrupperna och framhåller att om kat skulle förbjudas så skulle detta kunna innebära att vissa söker sig till ”potentially more problematic forms of socialising” (s. 4). Detta stöds alltså av intervjuerna, det finns en viss rädsla för att katanvändare vid en kriminalisering skulle söka sig till andra droger, främst alkohol (något som dock till viss del inte är helt trovärdigt eftersom många troende muslimer strikt följer trons förbud mot alkohol).

Artikelförfattarna drar slutsatser som i ganska stor utsträckning ligger i linje med mitt eget tänkande om kat. De framhåller den svåra situation som många invandrare befinner sig i och som kan orsaka psykisk stress och de ekonomiska bekymmer som kommer av stora svårigheter att hitta ett arbete. Därför bör man fundera på om det verkligen är så som vissa grupper framhåller, att kat i sig är orsaken (eller syndabocken) för de socio-ekonomiska problem som finns inom vissa delar av den ganska löst definierade gruppen ”invandrare med östafrikansk bakgrund”.

De intervjuade tillfrågades även om hur de ställde sig till en kriminalisering av kat och även här gick åsikterna isär. Icke-användarna ville hemskt gärna se ett förbud eftersom de ville hindra den nya generationen att använda drogen och för att skydda den egna gruppen som helhet. Katanvändarna var ofta av en annan åsikt, främst med hänvisning till att många skulle söka sig till andra droger och gå ut och dricka och slåss (som man antar att många australier gör på helgerna). Den svenska och kanadensiska förbudspolitiken angående kat får sig också en liten känga av forskarna som hänvisar till boken The Khat Controversy av Anderson et al. där författarna hävdar att kriminaliseringen har inneburit en ökad stigmatisering och marginalisering av de folkgrupper som använder kat i större utsträckning. Framförallt finns det en risk att polisen allt oftare fokuserar på människor som de tror är somalier eller potentiella katanvändare, vilket så klart inte bättrar på den eventuellt redan ansträngda relationen mellan polis och invadrargrupper. Jag köper dock inte helt och hållet att det skulle vara såhär i Sverige, åtminstone inte utifrån vad jag har fått höra om situationen i Malmö när det gäller kat.

Så vad kan man dra för slutsatser av denna forskning och vad säger författarna själva? Slutsatsen blir att det inte finns tillräckligt med bevis för att det är kat som orsakar de sociala och ekonomiska problemen för vissa individer i den undersökta gruppen av invandrare från de östafrikanska länderna i Australien. Denna slutsats i kombination med de negativa konsekvenser som skulle kunna uppstå vid en kriminalisering gör att forskarna inte rekommenderar ett förbud av kat i delstaten Victoria. Jag själv skriver under på artikelns avslutande kommentar: ”Whilst khat may be a contributing factor, we believe that the social problems we have described should instead be seen more broadly as issues of social isolation and marginalisation in migrant and refugee communities” (s. 5).

Feigin, Anita, Higgs, Peter, Hellard, Margaret & Dietze, Paul (2011) ‘The impact of khat use on East African communities in Melbourne: A preliminary investigation’, Drug and Alcohol Review, In press/ early view (länk).

Idag publicerades i Expressen en debattartikel angående den svenska missbrukarvården. Den kan läsas här, men Björn Johnson har lagt upp en längre version på sin blogg. Det är intressant att representanter från både vänstern och högern stödjer de argument som presenteras, S, V, FP och KD finns med. Det finns säkert en del moderater som skulle kunna skriva under på artikelförfattarnas åsikter, men med tanke på den linje Moderaterna i Stockholm driver när det gäller sprutbytesprogram så är det kanske inte så konstigt att moderat stöd lyser med sin frånvaro.

Ett antal problem och åtgärder för att lösa dessa presenteras, det handlar om den så kallade signalpolitiken, skadereducering och den enligt författarna ofta misslyckade LVM-vården som mest liknar en förvaring av utsatta människor. Författarna noterar att den regeringsbeställda Missbruksutredningen som leds av Gerhard Larsson har lagt fram en del preliminära resultat som inte varje gång har mottagits positivt av barn- och äldreminister Maria Larsson. I övrigt betonas en ökad medikalisering av vården, men att en ökad förskrivning inte får ske på bekostnad av psykosociala insatser.

Behovet av skadereducerande ansatser tas även upp och förespråkas: ”skadebegränsade åtgärder behöver utvecklas och spridas över landet” och ”den höga svenska narkotikadödligheten är till stor del en följd av att vi avstått från att använda oss av effektiva skadebegränsande åtgärder. Det är skamligt, och ovärdigt en modern välfärdsstat”. För mig som i någon mån befinner mig på ”narkotika-fältet” är det egentligen mycket märkligt att denna fråga ska behövas tas upp, som det påpekas är detta något som länge varit välkänt för forskare och yrkesverksamma inom fältet. Men motståndet mot harm reduction i Sverige är som bekant stort inom vissa ideologiska läger, det är nog bara att sätta sig och vänta på att någon motsätter sig författarnas konstaterande att sprutbytesprogam är ”en internationellt sett välbeprövad smittskyddsåtgärd”. Just detta ordval tolkar jag dock som en kompromiss, de flesta vet att metoden är ”välbeprövad”, men frågan om den är effektiv är fortfarande kontroversiell, åtminstone för de narkotikapolitiska kompisarna Sverige och USA.

Det ska bli intressant att se hur denna debattartikel bemöts av de politiska partierna, åtminstone Liberaldemokraterna har varit snabbt framme och visat sitt stöd. Jag har inget till övers för den parlamentariska politiken, men att (L) har beslutat sig för att låta Svenska Brukarföreningen utforma deras narkotikapolitiska linje anser jag vara ytterst hedervärt. Gerhard Larsson kommer för övrigt att hålla ett framförande på SBF:s årliga seminarium den 27:e april, läs gärna Björn Johnsons rapport från den första konferensen.

Jag kan bara hålla med om att vi måste ”ta oss an dessa frågor på ett öppet, modernt och kunskapsbaserat sätt” och hoppas att den här artikeln och Missbruksutredningen sätter fart på den narkotikapolitiska debatten.

I södra USA, närmare bestämt utanför Lexington, Kentucky stod den klar 1935, en enorm institution som skulle lösa problemet med det då ökande missbruket av narkotiska preparat. Man skulle forska fram ett botemedel mot beroende och med hjälp av terapi återföra landets narkomaner till samhället och få dem att bli hederliga medborgare.

The United States Narcotic Farm hade dessa två optimistiska mål uppställda, att totalt rehabilitera alla USA:s narkomaner och att hitta ett permanent botemedel mot beroende. Institutionen öppnade alltså 1935 som ett projekt drivet av the Bureau of Prisons och the Public Health Service och ett naturskönt område utanför Lexington valdes ut för att skapa en miljö som kunde främja rehabiliteringen av patienterna. Jag har bara haft en vag aning om denna berömda behandlingsinstitution tidigare, jag kommer faktiskt inte ihåg exakt var jag har läst om den. Kanske är det från William S. Burroughs legendariska skildring av jonkarlivet i Junkie där han beskriver sin vistelse på anstalten. Jag har i alla fall nu läst boken The Narcotic Farm: The Rise and Fall of America’s First Prison for Drug Addicts av Nancy D. Campbell, J.P. Olsen och Luke Walden som beskriver institutionens historia i text och framförallt bilder.

På 1920-talet ökade antalet personer med beroende i USA:s totala fängelsepopulation, främst på grund av de hårdföra nya lagarna utformade under the Harrison Narcotics Act som drevs igenom 1914. Vid mitten av tjugotalet satt en tredjedel av alla personer i federala fängelser för narkotikarelaterade brott, något som gjorde fängelseadministratörer landet runt oroliga eftersom missbrukarna hade anledning att föra in droger i fängelserna och dessutom därigenom kunde få andra intagna att bli beroende. För att lösa dessa problem övertalade två tjänstemän på the Bureau of Prisons respektive the Public Health Service den amerikanska kongressen att bygga två specialiserade institutioner för att behandla narkomaner. 1935 stod alltså United States Narcotics Farm (i folkmun kallad ”Narco”) klar och 1938 öppnade ett liknande komplex i Forth Worth, Texas.

Initiativet togs emot väl och det talades om en ny era för statens åtgärder ämnade att återföra missbrukare till samhället, som skulle ske genom att de skulle få ”the best medical treatment that science can afford in an atmosphere designed to rehabilitate them spiritually, mentally, and physically”. Det var nya grepp som skulle tas till för att lösa problemet med missbruk, något som återspeglas i att de som blev intagna inte kallades fångar utan istället benämndes patienter. Projektet gick i linje med moralterapin som vuxit fram under 1800-talet och som innebar att mentala och psykiska sjukdomar skulle behandlas med disciplin och medkänsla i någon typ av hälsosam och lantlig idyllkontext (jämför gärna med Michel Foucaults verk Vansinnets historia under den klassiska epoken).

De högst uppsatta i personalen kunde bo i nära anslutning till institutionen och en del av patienterna kunde arbeta som kockar, trädgårdsmästare eller barnvakter i deras hushåll. Mycket fokus låg på samtalsterapi i grupp eller individuellt, men den grundläggande faktorn i behandlingsarbetet var det fysiska arbetet, därav ordet ”Farm” i namnet, ”Narco” var i princip självförsörjande på livsmedel tills arbetsterapin och jordbruket kring anstalten lades ner. Patienterna skulle lära sig olika färdigheter och yrken som kunde vara allt från bilmekaniker till frisörer, något man känner igen i dagens fångvård där intagna vid svenska anstalter om de vill kan ta kurser i svetsning och liknande som en del i ”rehabiliteringen”.

Utöver arbetet fanns det många möjligheter att idka olika former av nöjen, som att bowla, spela golf eller basket, vilket innebar att ”Narco” fick ett rykte som ett slags ”country-club prison”. Så här långt påminner faktiskt institutionen mycket om dagens fångvård, vilket visar att vi kanske inte har kommit så långt som vi tror när det gäller hur vi rehabiliterar problematiska droganvändare eller interner idag. Den som idag besöker ett svenskt fängelse i lite högre säkerhetsklass möts troligtvis av interner som jobbar i tvätten och kanske läser in gymnasiekompetens men även har en hel del tid att ägna sig åt att bli bra på att spela kort, biljard, pingis eller att bygga muskler i gymmet.

I slutet av 1940-talet fick heroinet ett starkt fäste i USA och allt fler från arbetarklassen utvecklade någon form av opiatberoende, vilket fick staten att kraftigt höja straffen för narkotikainnehav. Kongressen röstade 1956 igenom the Narcotics Control Act som innebar ett minimistraff på fem år för förstagångsförbrytare och att dödsstraff möjliggjordes för langare. Läkarna på ”Narco” motsatte sig dessa lagändringar eftersom de såg hur allt yngre människor fick allt längre straff för att sedan komma ut i samhället och där mötas av få hinder för att återgå till ett problematiskt användande av droger.

Detta innebar också att allt fler blev dömda till vård vid institutionen vilket försvårade behandlingsarbetet. Detta gjorde också att man till slut fick sluta ta emot patienter som frivilligt ansökte om en plats, två tredjedelar av patienterna var under tvångsvård och en tredjedel hade skrivit in sig själva och kunde lämna institutionen när de ville. Att man samlade narkomaner från alla landets hörn innebar också att utbytet av information patienterna emellan innebar att många tips och tricks gick från mun till mun, vilket resulterade i att institutionen närmast var en skola i hur man undvek att bli arresterad igen och vilka människor man kunde lita på när man kom ut, en problematik som dock funnits genom hela det centraliserade fängelseväsendets historia.

1966, under president Lyndon B. Johnson, undertecknades the Narcotic Addict Rehabilitation Act som förändrade ”Narco” fundamentalt i och med att institutionen inte längre skulle vara ett fängelse utan istället skulle vara ett behandlingssjukhus för drogberoende kriminella. Dessa kunde förkorta sin fängelsevistelse genom att gå med på att bli förflyttade till institutionen. Ny behandlingspersonal togs in och 1968 lade man ner själva jordbruksarbetet som ersattes med terapihus där patienterna via grupptryck skulle fås att överkomma sina beroenden. Dessa förändringar blev dock en besvikelse eftersom återfallsfrekvensen för patienterna var fortsatt hög, genom hela ”Narcos” historia låg den på ganska horribla 90 %, något som troligtvis berodde på att de som släpptes ut kom tillbaka till samhällen utan preventiva insatser riktade mot missbrukare. 1974 avslutades behandlingsarbetet och institutionen togs över av the Bureau of Prisons för att till slut göras om till ett mer ordinärt sjukhus som idag erbjuder vård till allvarligt sjuka interner från hela landet.

Så långt om ”Narcos” historia, men det som kanske är mest intressant med institutionen är det laboratorium som fanns där. De anställda sökte metodiskt efter svaren på frågorna om varför vissa blir beroende och andra inte, vad som får beroende människor att offra allt de håller kärt för att få sin fix och varför återfall sker. Detta Addiction Research Center var under flera årtionden det enda i världen som uteslutande arbetade med att forska fram svaren på dessa frågor. Denna forskning ansågs vara lämplig att utföra på missbrukare och många patienter gjordes återberoende av morfin för att sedan kunna gå igenom hela processen av rus, beroende och abstinensbesvär. Att man gjorde på detta sätt drog så klart till sig en hel del kritik, men det försvarades av ledningen med att man endast använde patienter som definierades som hopplösa fall, ”hopeless addicts”, som man resonerade ändå skulle återgå till missbruk och beroende när de släpptes ut (minns återfallsfrekvensen på 90%).

Trots detta fortsatte experimenten och ett team bestående av bland annat en farmakolog, psykiater, psykolog, labbassistent och fyra vakter kunde börja med en studie av sex morfinister som frivilligt ställde upp som försökspersoner. En kritik som riktades mot forskningen var just frivilligheten bland patienterna, hur kunde man egentligen tala om frivillighet när dessa människor var interner på ett fängelse? Ledningen försvarade dock även detta med att de faktiskt var frivilliga och kunde avbryta experimentet när de ville. Den här grundläggande utformningen av forskningen fortsatte i 40 år och forskarna behövde aldrig fråga efter folk som ville ställa upp eftersom de som gjorde det fick straffminskning eller, för att citera: ”up until 1955, payment in drugs”. En anledning till att man ville experimentera på missbrukare var att man ansåg att det var de som hade den mest ingående kunskapen om effekterna av olika droger och kände till många farmakologiska begrepp. Detta utgjorde också ett krav; man accepterade endast ”incarcerated addicts with substantial drug experience” och det var bara män som deltog.

Framförallt låg forskarnas fokus på morfin som sågs som den mest beroendeframkallande opioiden och den stora frågan som man ville få svar på var den om återfall. Hur kom det sig egentligen att patienter som varit drogfria flera år på ”Narco”, när de kom hem till sina gamla miljöer började använda återigen? En psykiater vid namn Abraham Wikler som arbetade på centret hade influerats av Ivan Pavlovs beteendeteorier och undersökte de grundläggande neurofysiologiska processerna bakom beroende, vilket avancerade kunskaperna om beroende och var ”one of the ARC’s greatest contributions to the understanding of addiction and relapse”, kunskaper som vid den tiden var dåligt utvecklade. Allt som allt blev forskningscentret världsledande inom beroendevetenskap och publicerade totalt över 500 vetenskapliga artiklar i olika medicinska och psykiatriska tidskrifter.

Man testade en mängd olika substanser på försökspersonerna, enligt författarna till boken ”every abused drug known to man”, bland annat metadon och buprenorfin. Metadon testades för första gången storskaligt i USA vid institutionen 1948 då 115 morfinberoende försökspersoner fick substansen och man upptäckte att metadonet effektivt lindrade de akuta abstinenssymptomen. Centret var alltså mycket tidigt ute med metadonbehandling och testade sig fram till säkra doseringar, kunskap som till viss del låg till grund för Vincent Dole och Marie Nyswanders revolutionerande metadonbehandling (PDF) i New York under 1960-talet (de citerar mycket riktigt Abe Wikler i studien från 1967) .

En positiv effekt som lyfts fram från forskningen är att WHO och FN konsulterade forskningscentrets studier för att avgöra vilka substanser som borde anses vara farliga för allmänheten, något som i förlängningen ledde till striktare narkotikalagar och ökad kontroll över förskrivning av då vanliga droger och läkemedel som barbiturater och amfetamin-liknande substanser. Bland annat publicerade man en studie av just barbiturater som bevisade att dessa substanser kunde orsaka grava abstinensbesvär, dock inte utan etiska svårigheter eftersom man lät försökspersonerna använda drogerna cykelvis månader i taget.

1952 publicerade man även en rapport om ett metadonexperiment som gick fel, då en man som efter att ha avgiftats och varit utan droger i ett år fick 20 mg. metadon intravenöst och därefter hamnade i koma. I ett desperat försök att rädda mannens liv injicerade man den då relativt okända substansen Nalline (Nalorfin) vilket återställde mannen. Resultatet av detta experiment blev att Nalline blev standardmotmedel på sjukhus för att rädda personer som överdoserat opiater. De tidiga studierna som presenterades utmanade även många av de rådande synsätten gentemot missbrukare, som att de skulle vara mindre intelligenta, psykopater eller att man kunde se på en människa om denne var missbrukare eller ej.

Dessa fantastiska forskningsresultat till trots så överlevde forskningscentret inte längre än till 1976, då de sista försökspersonerna fördes ut från institutionen. Vid den här tiden hade klientrörelsen vuxit sig så pass stark att man till slut fick gehör för sin kritik, 1975 hade senator Edward Kennedy lett en hearing i Senaten om hur CIA varit inblandat i forskningen. Detta var en annan anledning till att verksamheten lades ner. Det uppdagades en skandal kring det hemliga forskningsprojektet MK-ULTRA som CIA finansierade för att undersöka om man kunde använda LSD som ett verktyg vid förhör. Miljontals dollar gavs till institutionens forskningsavdelning genom åren, som då kunde utföra utdragna experiment som både vara oetiska och direkt skadliga för försökspersonerna (varav en avled). Bland annat kom man fram till att personer som fick hallucinogener utvecklade en stark tolerans, men återigen tog man till etiskt oförsvarbara metoder då en försöksperson till exempel fick LSD i veckolånga cykler under 85 dagar.

Hur ställde då de personer som deltog i experimenten sig till praktiken? De som ställde upp och blev forskade på hade olika upplevelser av försöken, en del tyckte att personalen faktiskt brydde sig om dem och att de utförde forskningen för att kunna hjälpa andra missbrukare genom att försöka hitta ett botemedel mot beroende. Andra insåg efteråt att de blev utnyttjade eftersom de befann sig i en otroligt utsatt position som beroende av olika substanser och var under tvångsvård. Till slut blev alltså kritiken för kraftfull, forskningscentret flyttades till Baltimore och inkorporerades i NIDA och medicinska försök på interner förbjöds i hela USA.

The Narcotic Farm ger en intressant inblick i ”forna” tiders behandlingsarbete, men jag tycker att man kan vara kritisk till hur de olika experimenten och forskningen presenteras i boken. De enorma etiska problemen presenteras, men mestadels genom att referera till debatten som uppkom under 60-talet, med den ökade organiseringen av intagna och patienter som kämpade för sina rättigheter. Boken för istället mestadels fram de positiva resultat som forskningen kunde presentera i medicinska och psykiatriska vetenskapliga tidskrifter, vilket gör att boken mycket väl kan läsas som ett stöd för de praktiker som användes i forskningen. På så sätt kan boken ses lite som en hyllning till the Narcotic Farm och de forskningsresultat som man producerade och skulle kanske egentligen behövt anlägga ett lite mer kritiskt perspektiv i Erving Goffmans anda á la totala institutioner eller valfri samhällsvetenskaplig teori innehållande orden makt och maktrelationer. För den som går igång på amerikansk socialpsykologi tipsar dock bibliografin om en livshistoria dikterad för Howard S. Becker av en av institutionens patienter och som senare publicerades som The Fantastic Lodge: The Autobiography of a Girl Drug Addict).

Narcotic Farm är en fantastiskt stilfullt designad bok, en snygg detalj som jag märkte när jag tog bort skyddsomslaget är att det formulär som patienterna fick skriva på när de ställde upp som försökspersoner i experimenten finns tryckt i relief på kartonnagebandet. I övrigt är det en ren fröjd att bläddra i boken, med alla arkivfotografier, bokomslag från böcker skrivna av en del som varit intagna, tidningsklipp och andra reproducerade historiska dokument. Det känns lite som att besöka en utställning på ett museum med arkivmaterial och kortare texter som sätter dessa i sina sammanhang och förklarar centrala skeenden, utan att vara alltför kritisk till fenomenet som sådant. Framförallt är det tydligt att boken vill påpeka framstegen i behandlingsarbetet inom narkomanvården, men den historiska tillbakablicken över dåtidens mest kända behandlingsinstitution är otroligt intressant. Jag kan tänka mig att personer som arbetar med behandlingsarbete idag kan få ut ganska mycket av boken eftersom den visar på likheter och olikheter i praktikerna utifrån historisk kontext.

Den här boken väcker många tankar kring hur narkomanvården ser ut i dag i förhållande till dåtidens praktiker. Det som kanske är lite överraskande är att vi håller på med mer eller mindre samma metoder idag (även om det inte experimenteras på interner), vilket får en att undra om vi egentligen har kommit så långt i utvecklingen av behandlingsarbetet. Men samma problem står fångvården inför, de metoder som används idag har en lång historia och dagens utveckling mot centraliserade superfängelser innebär en kuslig parallell till the United States Narcotic Farm.

Campbell, Nancy D, Olsen, J.P & Walden, Luke (2008) The Narcotic Farm: The Rise and Fall of America’s First Prison for Drug Addicts, New York: Harry N. Abrams Inc.