Heroinberoende av Johan Kakko
Jag har tidigare nämnt psykiatern Johan Kakkos bok Heroinberoende i samband med den problematik jag ser i att neurovetenskapen fått ett så stort övertag inom den allmänna drogdiskursen. Men jag vill faktiskt framhålla boken som ett utmärkt exempel på hur man kan använda denna vetenskapliga disciplin utan att för den skull relatera alla aspekter av droganvändning till hjärnprocesser. Kakko presenterar enkelt och tydligt hur neurovetenskapen ser på droganvändning, men gör det på ett sätt som inte försöker tänja det neurovetenskapliga fältet till att gälla för allt som har med droger att göra. Ett citat från boken som ”man kan peka ut tre faktorer som bidrar till en persons sårbarhet för att utveckla ett specifikt beroende: effekter av drogen, påverkan av omgivningsfaktorer och genetiska faktorer” (s. 43) visar på en ödmjukhet inför andra förklaringsmodeller än de som ser människan som enbart en biologisk hjärnvarelse.
Del ett förklarar hur neurovetenskapen ser på heroinberoende och fokuserar på att förklara hur den så kallade HPA-axeln och hjärnans belönings- och antibelöningssystem fungerar. Jag som inte har några större kunskaper inom farmakologi och neurovetenskap uppskattade genomgången av agonister och antagonister och de olika opioidreceptorerna i det här kapitlet. Det är nyttigt att det görs en grundläggande genomgång av begreppen missbruk och beroende och att denna distinktion tillämpas utifrån APA:s manual och inte utifrån det vardagliga användandet av begreppet missbruk som innebär att alla substanser som inte intas för ett legitimt medicinskt syfte innebär missbruk. Termen missbruk är ju omtvistad och jag har till exempel valt att i så liten utsträckning som möjligt använda termen ospecificerat på grund av dess ofta slapphänta användning. Bättre då att tala om ett specifikt heroinmissbruk (kopplat till problem av social karaktär som det så fint brukar sammanfattas) och heroinberoende (ett tyngre tillstånd med biologiska komplikationer). Här kan man jämföra med hur användningen av engelskans addiction och drug abuse har skiftat till de mindre stigmatiserande begreppen drug dependency och drug misuse.
Vidare så beskrivs de olika typerna av underhållsbehandling (läkemedelsassisterad rehabilitering) som används idag, vilket ger en bra översikt angående deras fördelar och tillkortakommanden. När det gäller metadon kom en Cochrane-översikt från 2003 fram till att underhållsbehandling med metadon är effektiv när det gäller heroinberoende eftersom patienterna i högre grad stannar kvar i behandlingen (retention) och minskar heroinanvändningen jämfört med behandlingsprogram utan medicinering.
Buprenorfin, eller Subutex som är namnet på läkemedlet, är långtidsverkande vilket innebär att man kan dosera varannan dag eller ännu mer sällan. Kakko refererar här till en studie han varit med och utfört som jämförde buprenorfin med placebo. Två grupper av personer i ett tidigt stadium av heroinberoende fick behandling som bestod av psykosociala insatser enligt ”evidence-based best practise”, alltså de metoder som vetenskapligt har kunnat visa upp bästa effekt. Det som skiljde grupperna åt var dock att en fick placebo och den andra buprenorfin. Det man mätte i studien (det så kallade primära utfallsmåttet) var 1-årsretention, alltså i princip hur många som fanns kvar inom behandlingsprogrammet efter ett år. Resultaten som kunde uppvisas var mycket tydliga, 75 % av patienterna i buprenorfingruppen fanns kvar efter ett år jämfört med noll procent av de som fick placebo. I kontrollgruppen avbröt till och med alla utom en person behandlingen inom en månad, vilket visar att ”tillägget av buprenorfin gjorde den psykosociala behandlingen höggradigt effektiv” (s. 62).
Som den uppmärksamma läsaren kanske snappat upp så är placebostudier inom grupper som har en hög dödlighet extremt etiskt problematiska, så även denna. Studien i fråga kunde registrera att kontrollgruppen hade en signifikant högre dödlighet, fyra personer dog under uppföljningstiden jämfört med inga dödsfall för buprenorfingruppen. Studien fick också mycket kritik för detta, det hävdades att det var etiskt oförsvarbart att använda sig av placebo när man visste att det finns en evidensbaserat verksam behandling att tillgå i form av metadon. Forskarna försvarade sig dock med att den undersökta gruppen (som ju var i ett tidigt skede av heroinberoende) enligt dåvarande regler inte var berättigade till behandling med metadon eftersom detta då krävde över fyra år av dokumenterat heroinberoende. Så kritiken borde kanske inte främst riktas mot studien i sig utan mot det statliga regelverk som begränsat hur många individer som får tillgång till underhållsbehandling. Dock skriver Kakko:
Av etiska skäl skulle man knappast få tillstånd till att genomföra ytterligare placebokontrollerade studier med tanke på den överdödlighet som vi rapporterade i denna studie.
En slutsats som nog är positiv även om studier som denna levererar hårda bevis för att underhållsbehandling är ett extremt viktigt tillägg till det psykosociala behandlingsarbetet. Dock: ”även om underhållsbehandling är höggradigt effektivt vid behandling av heroinister, kan ingen behandling förväntas hjälpa alla” (s. 90). Det har gjorts beräkningar av hur stor andel av patienterna som blir hjälpta av behandlingen, men de uppvisar lite olika resultat, från uppemot 80 % till närmare 50 %. Detta kan dock ha att göra med hur man har valt ut de patienter man undersökt och olika behandlingsprograms upplägg. Man har även undersökt den funktionsnivå metadonpatienter uppnår och kommit fram till en kategorisering som beräknar att 20 % är högfungerande, 40 % medium och 40 % lågt till marginellt fungerande. En aspekt som kan påverka en låg nivå av fungerande är att ”nästan hälften av patienterna i underhållsbehandling kan förväntas uppfylla kriterierna för en annan psykiatrisk diagnos än drogmissbruk- eller beroende” (s. 91). Sedan kan även ”sidomissbruk” av till exempel alkohol eller bensodiazepiner utgöra en riskfaktor i behandlingen vilket kan försvåra för patient och behandlare. Att använda andra droger i samband med till exempel metadonbehandling är förenat med stora risker, en studie gjord i New Mexico, USA fann att 70 % av dödliga förgiftningar bland patienter i underhållsbehandling berodde på att patienten hade använt någon annan substans och därmed orsakat en blandförgiftning (s. 94).
Jag tycker mig uppfatta en klar linje som löper genom boken. Detta är att behandling med buprenorfin (Subutex) är att föredra jämfört med behandling med metadon. Dessutom för Kakko fram forskning som framhåller att buprenorfin tillsammans med naloxon (Subuxone) har stora fördelar eftersom missbrukspotentialen minskar. Kombinationstabletter med buprenorfin och naloxon innebär åtminstone en teoretiskt sett lägre risk för intravenöst missbruk. Slutsatsen blir att det finns ”skäl att i valet av buprenorfinberedning vid underhållsbehandling i första hand förorda kombinationsberedningen buprenorfin-naloxon” (s. 66). Dock refereras studier som visat att det inte finns några statistiskt säkerställda skillnader vad det gäller till exempel retention i behandling eller minskat sidomissbruk om man jämför buprenorfin med metadon. I och med detta kan boken ses lite som en stridsskrift för underhållsbehandling å ena sidan och behandling med subutex å andra. I mina ögon är detta dock positivt och välkommet eftersom det fortfarande finns organisationer som KRIS och scientologerna vilka gör sitt bästa för att kritisera underhållsbehandling enligt parollen ”knark som knark”, för att inte tala om motståndet på den internationella politiska arenan.
Boken tar även upp underhållsbehandling och graviditet som pekar på den speciella problematik som uppstår i denna situation. Kakko med kolleger analyserade samtliga graviditeter i Stockholms län mellan 1982 och 2006 där den blivande modern fått underhållsbehandling med antingen buprenorfin eller metadon. Målet var att jämföra fostertillväxt och neonatalt utfall efter att fostret exponerats för medicineringen. Även här uppvisades vissa skillnader mellan metadon och buprenorfin, i förstnämnda fall var längd och vikt hos barnen signifikant lägre medan buprenorfin inte kunde korreleras till några abnormaliteter. Detta kan dock bero på en generellt sett kortare graviditetslängd gällande metadon och efter test på graviditetslängden visade det sig att inverkan på födelsevikten endast kunde ses som en tendens. Så en slutsats utifrån dessa resultat är att eftersom ett fortsatt heroinmissbruk är förknippat med allvarliga komplikationer under graviditet och att underhållsbehandling också är förknippat med komplikationer (även om de inte är grava i samma utsträckning) så är det sannolikt att underhållsbehandling under graviditet erbjuder så pass stora fördelar att det är att föredra.
En annan aspekt som måste diskuteras när underhållsbehandling kommer på tals är risken att metadon och buprenorfin läcker ut till den svarta marknaden. Det är denna risk med underhållsbehandling som ofta kritiseras utifrån tanken att det är så lätt för till exempel ungdomar att stoppa i sig en tablett istället för att injicera vilket sedan skulle skapa ett generellt ”sug” efter opiater/opioider. Den storskaliga och oreglerade förskrivningen av buprenorfin i Frankrike resulterade i ett omfattande läckage, detta är problematiskt i de fall då individer har injicerat buprenorfin och samtidigt varit påverkade av någon annan drog, till exempel bensodiazepiner eller antipsykotika. Just buprenorfin verkar dock orsaka relativt få överdoser med dödlig utgång jämfört med till exempel metadon. Detta är en anledning till varför kombinationen buprenorfin-naloxon kan vara att föredra eftersom den senare åtminstone teoretiskt sett är säkrare eftersom naloxonet minskar buprenorfinets effekt vid eventuell injektion.
Del tre erbjuder ett brukarperspektiv på underhållsbehandling och är välkommet efter de väldigt vetenskapligt baserade delarna. Här diskuteras den grupp som ofta benämns ”terapiresistenta” patienter, de som inte lyckas uppnå målet drogfrihet. Kakko beskriver här en person som varit en tid i behandling men som tragiskt nog omkom i en överdos en vecka innan han skulle påbörja ett nytt behandlingsförsök. Problematiken med denna grupp patienter sammanfattas väl i följande meningar:
Om terapiresistenta patienter tillåts stanna kvar i behandling finns en uppenbar risk att de kommer att verka demoraliserande på verksamheten. De fungerar som negativa rollmodeller, som påverkar allmänhetens syn på behandlingen. Men om de skrivs ut finns en uppenbar risk att de avlider (s. 119).
Den här personens mor får komma till tals i boken och hennes berättelse visar på hur det i detta fall förekommit en hel rad brister i behandlingen och hur myndigheterna behandlat fallet. Jag vill berömma Kakko för hans beskrivning av hur mamman tog kontakt med honom och hur han hanterade situationen, som visar på en hedervärd självreflexivitet som borde vara en självklarhet inom sjukvården. Det är tydligt att det finns en ”stuprörsproblematik” som innebär att kontakterna mellan olika vårdinstanser och myndigheter på många punkter är bristfällig. Utifrån denna beskrivning tar Kakko upp Projekt X-felt som pågick mellan 2001 och 2004 i centrala Köpenhamn, som innebar en ambitiös satsning med en mottagning öppen 9 till 16 där patienterna snabbt kunde få en utvärdering och bli hänvisade till relevanta insatser.
Detta projekt inspirerade i sin tur Rosenlundsmottagningen i Stockholm som arbetade utifrån individuellt anpassad vård, bland annat när det gällde medicinuthämtningen i och med att patienterna kunde komma när de ville på förmiddagarna för att hämta medicinen och lämna urinprov. Detta fungerade dock inte som det var tänkt eftersom en del som hade anledning att inte vilja lämna urinprov kom i sista stund vilket innebar att tidsplaneringen stördes i behandlingsarbetet. Att försöka individualisera behandlingen för att få bättre resultat ser jag som något positivt, men just denna aspekt fungerade inte som tänkt. Som Kakko uttrycker det ”Jag kan med fog säga att vi har prövat att låta patienterna hämta sin medicin när de vill, men att detta tyvärr inte har fungerat” (s. 118).
Eftersom jag inte har några erfarenheter av behandlingsarbete med heroinister är det svårt att veta hur boken uppfattas av de som har egna erfarenheter inom detta område, om informationen som presenteras kan ses som ny och vågad eller om behandlare och sjuksystrar har full koll på detta redan innan genom sina utbildningar. Men jag gillar den enkla stilen med tydliga slutsatser och sammanfattningar efter varje kapitel. Detta gör förstås att man kan få intrycket att boken ligger på en väldigt grundläggande nivå (rent utseendemässigt påminner upplägget om gymnasieskolans naturvetenskapsböcker eller något liknande), men kunskapen som förmedlas är på inget sätt att förringa.
Johan Kakkos bok är en välskriven och intressant inblick i behandlingsaspekterna när det gäller heroinberoende- eller missbruk, som ger den oinsatte värdefull information utifrån ett neurovetenskapligt och medicinskt perspektiv. Jag fick själv mycket ut av boken även om jag när jag fick den i min hand blev lite förvånad av att den var så tunn (142 sidor inklusive referenser). Men trots detta är den fullpackad med nyttiga sammanfattningar av den senaste forskningen och om man inte är så insatt i behandlingsarbete med heroinister så är det nyttigt att läsa igenom den några gånger för att kunna ta till sig alla dessa forskningsresultat hämtade från det beroendemedicinska fältet.
Kakko, Johan (2011) Heroinberoende, Stockholm: Liber.
mars 21st, 2011 at 21:04
Intressant recension. Har inte läst boken själv men avser att göra det inom de närmaste två åren. Jag läste en kommentar från någon alt om det var en intervju med Kakko runt boksläppet, i vilket fall som helst gick det ut på att han/boken hade ett helt biokemiskt perspektiv och menade nånstans att heroinberoende var en livslång skada i belöningssystemet. Jag är väldigt intresserad av just det om han påstår det och särskilt hans referenser, själv tror jag att det är mer mytologi/inskränkt perspektiv än vetenskap.
Om inte annat finns det ju inom den kära tolvstegsrörelsen en hel del heroinister som är fd heroinister, vilket motsäger den tesen. Å andra sidan kan man ju anföra att tolvstegarna bytt en drog till en annan med 12-steg och ibland t o m i kombination med religions-/kyrkodrogen.
mars 21st, 2011 at 22:14
Det där stämmer till viss del och är kanske något jag egentligen borde ha fört fram tydligare. Boken inleder och avslutar med konstaterandet (citerat från en konferens som hölls av amerikanska National Institutes of Health 1997) att ”opiatberoende är en hjärnrelaterad medicinsk störning som kan behandlas effektivt”, med hjälp av underhållsbehandling. Jag reagerade lite på detta eftersom det presenterades så tidigt i boken, men det är en grundläggande premiss Kakko arbetar utefter, det kan ligga något i det, åtminstone om man köper det neurobiologiska perspektivet på droger. Men så används ju begreppet behandlas och inte läkas eller något liknande som skulle innebära att denna störning faktiskt skulle försvinna.
Dock skulle jag säga att det är något av en feltolkning att Kakko skulle påstå att heroinberoende är en livslång skada i belöningssystemet. I hans diskussion om HPA-axeln nämner han att det finns misstankar att om man lever under kronisk stress (jag tolkar som heroinberoende) utan återhämtning kan detta leda till att hippocampus skrumpnar (hippokampal degeneration), men att detta bara är baserat på djurstudier. Men hans slutsats utifrån forskningen är att just detta är reversibelt om en överaktiv HPA-axel normaliseras med hjälp av buprenofrin eller metadon, vilket då ”åtminstone delvis, återställer den hjärnrelaterade medicinska störningen som opiatberoende ger upphov till” (s. 51). Men detta är verkligen inte mitt fält och vilket ökar risken avsevärt att jag har missförstått
Kakko skriver mycket om belöningssystemet och det som han kallar antibelöningssystemet och det är lite intressant att Mats Fridell (professor i klinisk psykologi) i sitt förord liksom lägger in en liten brasklapp ”För mig är beskrivningen av det Johan Kakko kallar ‘antibelöningssystemet’ en slående formulering. Men det är en term i analogi med andra biologiska system där människokroppen strävar efter att skapa och upprätthålla homeostas” (s. 11). Det där tolkar jag som att han faktiskt inte håller med och att denna teori därför skulle kunna vara kontroversiell (eller alltför biologisk för vissa), men jag kan ju förstås ha missuppfattat just denna mening (och även om Fridell gillar boken måste han ju inte nödvändigtvis köpa hela konceptet).
Men jag skulle inte hålla med om att det som Kakko presenterar är mytologi eller speciellt inskränkt, säga vad man vill om positivistiska vetenskapsideal och neurobiologisk forskning, men min bild av de studier som han varit med och utfört är att de är att lita på och vetenskapligt solida (detta dock utan att ha läst studierna i original s.a.s). I så fall får man nog kritisera det underliggande perspektivet och premisserna/hypoteserna istället.
april 8th, 2011 at 14:40
Hej Jo!
Det gläder mig mycket att du har lagt ned ett så gediget arbete på att läsa och skriva om min bok! Jag ska vid tillfälle förtydliga några detaljer!
Hej Magnus!
Det förvånar mig att du går in i en polemik med innehållet i en bok som du inte ens har läst. I så fall skulle du ha sett att jag varken har ett ”helt biokemiskt perspektiv”, eller att jag menar att heroinberoende är ”en livslång skada i belöningssystemet”.
april 9th, 2011 at 14:07
Vad roligt att du hittat hit Johan! Ser fram emot eventuella klargöranden
april 15th, 2011 at 10:12
Hejsan Jo!
Jag tyckte som sagt att det var väldigt spännande att läsa din text om min bok! Jag är medveten om att det neurovetenskapliga kan te sig skrämmande och avskräckande, men vinnlade mig därför om att försöka skriva om det här ämnet på ett sätt som skulle göra att fler blev intresserade. Jag gör inget anspråk på neurovetenskapen är den enda sanningen, men jag ville förstå vad man menar med att ”det händer något i hjärnan när man utvecklar ett heroinberoende”. Därför får detta område ett stort område i min bok; jag disputerade ju på en neurovetenskaplig institution…
Det stämmer att jag förordar användning av buprenorfin som förstahandsmedel, trots att effekten inte är större än metadon. Men anledningen är att säkerheten med buprenorfin är större. Ifall alla patienter startas på buprenorfin, så kommer ungefär hälften stanna kvar på det preparatet, medan den andra hälften går över till metadon (resultat från den sk 3G-studien). Därigenom minskas den totala metadonbelastningen på samhället, med mindre risker för fatala förgiftningar. Det är poängen med buprenorfin som förstahandsmedel, inte att jag i allmänhet tycker att man skall använda buprenorfin trots att det inte har högre effekt.
Boken är tunn, men jag har medvetet skrivit på ett minimalistiskt sätt, och endast skrivit om det som man kan uttala sig om, ibland med förbehållet att data kommer från djurstudier. Jag har undvikit alla återvändsgränder, dvs textsjok som i slutändan inte leder vidare, utan bara stannar med ett frågetecken. Jag har helt enkelt utgått ifrån vad jag som kliniker kan ha nytta av att veta, och sedan skrivit det på ett sätt som skall vara begripligt för så många som möjligt. Det blev omkring 140 sidor, men jag tykcte att det landande i en bra utgångspunkt!
Citatet från NIH löper som en röd tråd genom hela boken. Jag upptäckte citatet när jag skrev min avhandling, det dök upp överallt, och jag har uppfattat det som en viktig murbräcka för att öka acceptansen för underhållsbehandling. I min bok dissekerar jag citatet, och kan tyvärr konstatera att vi inte följer ”påbudet” om att samhället är förpliktigat att erbjuda behandling för opiatberoende till alla som behöver det. I Sverige exkluderar vi de patienter som inte uppnår drogfrihet, i strid med vetenskap, oavsett hur dåliga erfarenheter vi har av detta förhållningssätt och fullständigt i strid med brukarperspektivet. Behandlingen för denna undergrupp är mao inte på något sätt evidensbaserat.
Och avslutningvis; jag tror att du delvis missuppfattat Mats Fridell. Det är inte någon brasklapp. Man har länge talat om belöningssystemet, men termen antibelöningssystemet är inte lika använt. I min bok försöker jag belysa interaktionen mellan dessa system. Termen är inte mitt eget påfund, utan det är en direkt översättning av ”antireward system”. Men iom att termen inte är så känd på svenska, så tycker Mats Fridell att det är en bra term. Sedan klarlägger han att det inte är något exceptionellt i biologiska system, att motverkande krafter försöker upprätthålla en jämvikt. Det är således inget ifrågasättande av tanken som sådan.
Men annars var allt jättebra uppfattat! Tack för det!
Någonstans i texten påtalar du att du inte läst mina originalartiklar. Ifall du vill ha min avhandling så skickar jag den gärna till dig! Annars kan du söka på PubMed, där finns de ju också!
Varmaste Hälsningar,
Johan
april 16th, 2011 at 18:37
Tack för dina kommentarer och förtydliganden Johan!
Det blir lätt missuppfattningar när man försöker ta sig an litteratur som hör till ett annat forskningsfält, men jag gjorde mitt bästa och jag blir glad att du gillar texten. Jag tyckte i alla fall att det var intressant att få en inblick i hur en annan disciplin forskar kring beroende och narkotikaproblematik eftersom jag är mycket fascinerad av hur diskursen kring dessa områden konstrueras och upprätthålls. Jan Selin har ju till exempel skrivit en intressant artikel om substitutionsbehandling i Finland utifrån dikotomin mellan medikalisering och rationalisering i senaste NAT. Ska nog skriva ett inlägg om den framöver.
Att boken blev ”tunn” (fast ändå mycket konkret och tydlig) tycker jag nog bara är ett plus, precis som jag antar att du misstänkte så hade man kanske inte satt sig ner och börjat läsa en bok på 2-300 sidor om neurovetenskapliga perspektiv på beroende utan ingående kunskaper. Jag kan tänka mig att boken kan uppskattas att läsas av behandlingspersonal på enheter som bedriver underhållsbehandling och vill skaffa sig en uppdatering över forskningsfältet utan att behöva läsa krångliga medicinska texter på engelska. Eller av nyfikna sociologer
. Hoppas boken får den spridningen!
Bra att du klargör mitt missförstånd av Fridells förord, jag har helt enkelt läst in för mycket i just den meningen. Men antibelöningsystemet är ju helt klart ett intressant sätt att se på beroende och jag ska läsa på lite, även här kan det ju vara aktuellt att tala om paradigm och en diskurs som kan påverka synen på missbruk och beroende som säkert har potential att leta sig in i människors ”vardagstänkande” i de här frågorna.
Jag ska konsultera PubMed och kolla in artiklarna (har avhandlingen som pdf). Kakko, Heilig & Sarman 2008 verkar vara intressant. Björn Johnson skrev ju ett inlägg om graviditet i narkomanvården som var givande att läsa (http://stardustsblogg.blogspot.com/2011/03/graviditet-i-narkomanvard.html).
Men tack igen för kommentarerna, roligt att du gillade texten!
april 20th, 2011 at 20:59
Hej!
Jag tänkte på HPA-axeln och den hos den heroinberoende kroniskt förhöjda stressnivån som med hjälp av preparat som ex metadon eller subutex kan balanseras. Vad händer om jag inte har en obalans i HPA-axeln och medicineras med något av nämnda preparat ändå? Är det rimligt att tänka sig att individen som inte får en tillfredställande upplevelse av en balanserad stressnivå istället får ”gung” av preparatet? Jag tänker på det Johnsson (2005) skriver i sin forskningsöversikt gällande ”beroendeargumentet” i lab-debatten: ” att undvika att skapa ett beroende hos patienten är teorin enkel; det sker genom att behandlingen endast erbjuds till personer som redan har ett utvecklat opioidberoende”.
Delar av kriterierna för att få delta i LAB har mildrats som ex 4 år dokumenterat opiatberoende till dagens 1 år. Det är inte längre exkluderande att ha ett ganska avancerat blandmissbruk trots att prognosen för dessa är sämre. Kan den sämre prognosen ha att göra med att dessa inte har en hyperaktivitet i HPA och därav inte har samma behållning av preparatet som en opiatberoende?
Socionomstuderande
april 20th, 2011 at 23:16
[...] Som Selin påpekar så är medikaliseringsbegreppet kontroversiellt och hans argument är att medikalisering inte kan förklara förändringarna gällande substitutionsbehandling i Finland. I det analyserade materialet fann han att under perioden 1997 till 2005 argumenterade en del utifrån ett framstegsperspektiv som innebar att man nu hade kommit så långt när det gällde de medicinska grunderna gällande heroinberoende, som bland annat innebar att man kunde konstatera att opioidberoende är en kronisk hjärnsjukdom (chronic brain disease), att man nu behövde rationalisera denna vård. Detta konstaterande är något som även Johan Kakko stötte på när han arbetade med sin avhandling och som han anser har betytt mycket för utvecklingen av underhållsbehandling (läs till exempel Kakkos kommentarer till mitt tidigare inlägg). [...]
april 20th, 2011 at 23:20
Hej Magnus!
Intressanta frågor det där, men dessvärre ingenting som jag har någon koll på. Men vi kan kanske hoppas på att Johan Kakko kan upplysa oss
april 30th, 2011 at 01:16
hej!
jag har själv metadon och haft det i tolv år och mår bra, men utan det hade jag varit död. Är 56 år o hade varit heronist i många år detta börja med morfin swn har jag provat alla droger men fastna för heroin. Min man dog för tre år sedan i överdos o i den vevan hade jag blivit utkasrad för positiva urinprov, men vi stod i kö men jan hann inte ända fram. Nu är min fråga var kan man kåpa din bok, läste en insändare i tidningen situation när jag bar i Stockholm. Snälla svara
maj 1st, 2011 at 21:45
Hej Monica!
Jag beklagar din mans bortgång, det är så fruktansvärt tragiskt att höra om dödliga överdoser när det finns behandling som kan hjälpa en stor del av inskrivna patienter ur missbruket. Men fint att du mår bra och verkar ha fått en fungerande metadonbehandling!
Ja, det är nog inte helt lätt att hitta boken i den vanliga bokhandeln skulle jag tro, jag köpte mitt ex på Adlibris (http://www.adlibris.com/se/product.aspx?isbn=9147099283), hör annars på Akademibokhandeln eller liknande om de kan ta hem den till dej. Annars kan man ju hoppas att den finns på ett bibliotek nära dig. Lycka till med bokjakten!
maj 16th, 2011 at 10:14
@ Magnus:
Du ställer många intressanta frågor, som inte alla har ett enkelt svar! Men jag ska försöka sortera i frågorna!
Om vi börjar med bakgrunden:
Droger aktiverar belöningssystemet och ger därmed upphov till en stark lustupplevelse. Hjärnan eftersträvar en jämvikt, och kopplar in en motkraft; antibelöningssystemet. En av de bäst definierade komponenterna i detta antibelöningssystem utgörs av den överaktiva HPA-axeln.
Vid ett heroinmissbruk aktiveras belöningssystemet, som dock tappar i effekt över tiden. Antibelöningssystemet däremot, blir allt starkare över tiden. När ett heroinberoende har etablerats får brukaren inte längre någon belöningseffekt; belöningssystemet är urkopplat. Anledningen till att heroinisten ändå fortsätter att inta heroin är att det dämpar det allt starkare antibelöningsystemet. Baserat på djurstudier uppskattar man att det behövs ungefär ett års heroinberoende för att denna överaktivitet skall bli manifest.
Nu till dina frågor:
Om en person inte har kommit så långt i sin beroendeutveckling att han/hon inte har en obalans i HPA-axeln, så följer enligt mitt resonemang att han/hon fortfarande har ett (åtminstonde delvis) fungerande belöningssystem; personen får därmed en aktivering av belöningssytemet, och således en belöningseffekt av såväl metadon som buprenorfin-preparat; personen kan mao ”kicka” på medicinen.
Men det är inte därför vi använder medicinen inom behandling, utan för att dämpa överaktiviteten i antibelöningssystemet (HPA-axeln).
Att man tidigare använde en ”cut-off gräns” vid 4 års opiatberoende handlar om att det var det kriterium som användes vid de tidiga behandlingsstudierna med metadon. Numera har man gått ner till ett år, eftersom det sannolikt är efter ett år av heroinberoende som obalansen enligt ovan har permanentat sig.
Exklusionen av brukare med avancerat blandmissbruk handlar också om gamla forskningskriterier. Jag har tillsammans med mina medarbetare visat i den sk 3G-studien att det går att ta in brukare i undehållsbehandling oavsett annat missbruk, under förutsättning att det finns ett heroinberoende i botten, och att det går att behandla även dessa patienter (Kakko et al, AJP 2007).
En av anledningarna till att patienterna fortsätter att sidomissbruka under pågående behandling kan vara för låg dos av medicinering.
Det finns dock alltid risker med samtidigt sidomissbruk; t ex för blandintoxikation.
Ett samtidigt blandmissbruk, exempelvis av alkohol eller kokain, rubbar också effekten av medicinen, eftersom det bland annat ökar aktiviteten i HPA-axeln.
Att blandmissbrkaure skulle ha sämre prognos pga av att deras HPA -axel inte är i obalans verkar inte rimligt, eftersom grundförutsättningen för att få underhållsbehandling ändå utgörs av ett heroinberoende som pågått i över ett år.
Hoppas att dessa reflektioner bidrog till en ökad klarhet!
Vänligen,
Johan Kakko
maj 16th, 2011 at 10:22
@ Monica Cronholm:
Vill också beklaga sorgen med anledning av din mans bortgång.
Min bok distribueras inte, såvitt jag förstår, till bokhandeln, utan säljs på nätet.
(Jo har lämnat tips till en länk härovan.)
Om Du googlar ‘Johan Kakko Heroinberoende’ så kommer det fram fler förslag med varierande priser. Hoppas du får behållning av att läsa boken, som jag har skrivit även för att brukare skall få möjlighet att förstå sådant som annars bara forskare ägnar sig åt!
Vänligen,
Johan Kakko
juni 2nd, 2011 at 08:40
Hej Johan. Tack för ditt svar. Jag förstår att syftet med den medicinska behandlingen inte handlar om att personerna ska bli ”drogad” av sin medicin utan att det handlar om att återställa hpa till en normalnivå för att patienten t ex ska kunna tillgodogöra sig andra behandlingsinslag.
Vad jag tänkte på var risken med att personer som inte har ett behov av medicin egentligen för att de inte är så långt gången i sitt missbruk så att en obalans i hpa uppstått istället blir beroende av sin medicin och tar den av fel anledning. Att patienten tilll följd av snabba utredningstider, mildrade inskrivningskriterier och nationella riktlinjer får en plats man normalt inte skulle få.
Kan du se en sådan risk?
Du nämner i din bok ett antal kriterier för optimal underhållsbehandling med helhetsperspektiv där låga trösklar in i behandling och att snabbt intag i behandling ingår.
Jag tycker att de som verkligen behöver LAB självklart ska få tillgång till behandling fortast möjligt men jag kan se risker med detta då det återigen kommer finnas människor som halkar in i behandling som egentligen inte ska. Vart drar man gränsen för vad som är för lite kontroll för att det ska vara bra?
En tuff situation där köer och kriterier in i behandling samtidigt som de räddar livet på en heroinist med verkliga behov riskerar att ge fördjupad problematik för andra.
juni 13th, 2011 at 16:24
Hej Magnus!
Dina farhågor är i högsta grad berättigade! Jag kan absolut se att det finns en risk att sjukvården börjar överbehandla brukare som egentligen inte behöver den här behandlingen, men som gärna vill ha den, eftersom medicinen hos personer som inte har utvecklat ett beroende kan aktivera belöningssystemet!
Detta kommer att bli ännu svårare när vi enligt Missbruksutredningen även skall börja underhållsbehandla personer med opioidberoende! Vad skall vi använda för operationell definition för att bestämma vilka skall få behandling och vilka inte?
Jag har fn inget svar på den frågan, men jag har heller inte ägnat mig åt den vidare frågan om opioidberoende… Jag har forskat på heroinberoende, och skrivit en avhandling på detta tema, och därefter en populärvetenskaplig bearbetning (boken ”Heroinberoende”).
Min förhoppning med boken var att den skulle lyfta diskussionen, så att vi kan ägna oss åt mognare frågor; exempelvis ”Vad skall vi använda för operationell definition för att bestämma vilka skall få behandling och vilka inte?” när vi diskuterar opioidberoende…
Varmaste Hälsningar,
Johan Kakko
september 4th, 2011 at 18:53
[...] http://drogsociologi.se/2011/03/19/heroinberoende-av-johan-kakko/ [...]
oktober 5th, 2011 at 14:48
Hejsan! Fick höra talas om boken och googlade på kakko. Så hamnade jag här. Efter att ha läst denna sida irån topp till slut,så skall jag utan tvekan läsa boken. Några tankar och funderingar. Är själv missbrukare sen 35år tillbaka. Allt började med öl och hasch. Sen blev det ett enda långt amfetamin missbruk. Att jag är diagnoserad med bl.a. ADHA gjorde nog sitt. Detta missbruk gick över till heroinet. Så dom sista 5-6 åren var det det som gällde. Sen 9 mån tillbaka använder jag enbart subexsone. Tyvärr illegalt. Har sökt ”sub programmet” och väntar på besked. Långa väntetider i Göteborg. Men,vad jag ville säga egentligen är. Är att subexsone inte bara är perfekt för mig,och fungerar i det syfte det är tänkt. Det fungerar överlag! Blev riktigt positivt överraskad av att suget på droger mattades av generellt. Att då inte s.k. bland missbrukare inte skall vara aktuella för ”sub behandling” blir ju väldigt konstigt. Finns det några undersökningar gjorda ang detta? Har pratat med flera personer som är i programmet om detta,och dom säger som mig. I min umgänges krets så är det inte hellt ovanligt att personer som varit trogna amfetaminet i större delen av sitt liv blir äldre,kanske lite tröttare etc. Att dom går över på då bl.a. heroinet. Sen som vi alla vet som har någon insikt i heroin missbruket så är man oftast fast där. Då gäller det att överbevisa läkare,sjukvårds personal och dyl. att man verkligen är herionist. Kan bli lite knivit. Oki doki. Skall bli jätte intressant att läsa boken,och hoppas att våra besluts fattare börjar ta till sig fakta och sätter sig in i verkligheten och dess problematik och tar sittansvar i denna fråga! Tack och hej. Leif
oktober 6th, 2011 at 23:13
Hej Leif!
Roligt att du hittat hit och blivit inspirerad att läsa Kakkos bok! Jag hoppas verkligen att du kommer in på ett vettigt program så snart som möjligt, jag vet om andra som har varit i din situation och har behövt köpa sub illegalt i väntan på att komma in på program. Lyckligtvis har det fixat sig med plats till slut, men det är ju ingen bra situation med osäkerheten om man kommer kunna få tag på den medicin som faktiskt hjälper en. Utifrån den situationen kan jag inte se annat än att det är det rätta beslutet att ta, oavsett vad lagen säger. Men det viktiga är ju att man kommer in på behandling (få struktur, folk som har full koll på medicinska risker och allt det där) och då är det rent åt helvete att det är så långa köer.
Jag kan inte komma på någon specifik studie om blandmissbruk och underhållsbehandling på rak arm, kanske är det någon annan som har koll på läget här? Man ska ju oftast ha någon form av dokumentation på att man är opiatberoende för att komma in på underhållsbehandling och där blir det väl ibland en kamp mellan patienten och personalen, patienten vill få behandling men personalen vill se bevis på att man är berättigad till den (vilket ju blir en märklig situation, men som säkert uppstår ganska ofta på sjukhus etc). Jag känner till i alla fall ett underhållsbehandlingsprogram i Skåne som har inriktat sig på blandmissbruk och som använder lite okonventionella metoder, men jag vet inte hur många sådana det finns i övriga landet.
Hur som helst är det en jäkligt relevant och intressant fråga du ställer och jag ska hålla den i bakhuvudet framöver och se om jag ramlar över någon forskning som berör detta.
Hoppas som sagt att du får den behandling du vill ha så snart som möjligt. Jag håller tummarna!